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作者：樊代明 來源：《醫(yī)學(xué)爭鳴》 發(fā)布時間：2016/2/18

人類發(fā)展史就是人類同自然界的斗爭史，也是人類同傷病的斗爭史。無論你是什么人種，無論你生活在地球的哪個位置，也無論你經(jīng)受了什么樣的社會制度、宗教信仰，在你體內(nèi)暗藏的遺傳基因都經(jīng)歷了人類發(fā)展的三個階段。最先是缺吃少穿，意即衣食，這個階段歷經(jīng)了很多很多年，人類一直在為解決溫飽，可以說是在為“能活（得下來）”而奮斗。然后是缺房少車，意指住行，這個問題解決得快一些，其實是在解決生存或生活的便利，可以說是在為“易活”而奮斗?，F(xiàn)在是缺醫(yī)少藥，人類對自身健康和長壽的要求越來越高，可以說是在為“好活”或“長活”而奮斗。這個階段不知要持續(xù)多少年，也不知要花多少錢，更不知要下多大功夫才能解決，也許這是一個永遠(yuǎn)解決不完、解決不好的難題。眾所周知，美國用GDP的18%來解決這個問題，直到現(xiàn)在也沒解決好，仍不令美國人滿意。中國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入僅占GDP的5%左右，加上我國人口是美國的5-6倍，而GDP總量也比人家少，投入和需求相差之懸殊顯而易見。

面對醫(yī)學(xué)研究風(fēng)起云涌、日新月異，循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、智慧醫(yī)學(xué)、數(shù)字醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)……一個又一個相繼粉墨登場，然而我們的醫(yī)改總是舉步維艱，“看病難看病貴”的問題不僅沒有得到解決，反而越來越嚴(yán)重；“行醫(yī)難、行醫(yī)畏”，患者承受經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)生承受精神壓力，醫(yī)患糾紛的問題不但沒有得到遏制，反而越演越烈。我們的醫(yī)改似乎總在末端使勁，局部發(fā)力。我們的會沒少開，點沒少試，錢沒少花，文件沒少發(fā)，可我們總是到不了較為理想的境地？這件事關(guān)乎國計民生，關(guān)乎社會穩(wěn)定，關(guān)乎中華民族的生存和發(fā)展，是一件比天還大的大事。習(xí)近平同志說：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。中國工程院根據(jù)中央和國家的要求，啟動了“全民健康和醫(yī)學(xué)事業(yè)國家發(fā)展戰(zhàn)略”的咨詢研究，我們組織了80多位院士、近100名國家相關(guān)部委的管理干部、近1000名相關(guān)學(xué)者，分8個專題組，開展了為時兩年的研究。研究過程中各專題又按“摸清底數(shù)、找出問題、提出建議”三個步驟，光開會議就達(dá)數(shù)百場次，將會寫出一份較為完整的綜合報告。本文中有些數(shù)據(jù)、材料參考了此項研究，當(dāng)然更多的是我個人的意見，因為時間倉促，方方面面錯綜復(fù)雜，條條塊塊盤根錯節(jié)，剪不斷理還亂。所以，本文只當(dāng)作討論，而非定論。另外，標(biāo)題名為“加減乘除話醫(yī)改”，這個加減乘除不是說醫(yī)改簡單，三下五除二就搞定了。強(qiáng)調(diào)的是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，包含那么多因素，涉及到那么多方面，絕非一個調(diào)研就可釋之，也絕非一個結(jié)論就能概之。要改變這種狀況或改善這種狀況，有的要加，有的要減；小加即加，大加靠乘；小減即減，大減靠除。小加小減，大乘大除，加減乘除，力求合理，只求交上一份答卷，是否合格，誠望讀者評說。

一、醫(yī)療資源 倒塔會倒塔

談到醫(yī)改，不能不說到衛(wèi)生資源和醫(yī)療資源。

衛(wèi)生資源是指在一定社會經(jīng)濟(jì)條件下，社會對衛(wèi)生行業(yè)提供的人力、物力、財力的總稱。亦可分為硬資源和軟資源。前者指衛(wèi)生人力物力財力的有形資源，后者指醫(yī)學(xué)的科技、信息、教育、政策、法規(guī)等。衛(wèi)生資源配置是指衛(wèi)生資源在衛(wèi)生行業(yè)（或部門）的分配或轉(zhuǎn)移（流動）。其合理配置對于衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、快速、健康發(fā)展具有重要作用。

醫(yī)療資源指提供醫(yī)療服務(wù)各要素的總稱，包括與醫(yī)療相關(guān)的機(jī)構(gòu)、床位、設(shè)施、裝備、經(jīng)費、人員、知識、技術(shù)和信息等。醫(yī)療資源配置是指政府或市場將醫(yī)療資源公平并有效地分配到不同地區(qū)、部門、領(lǐng)域、項目、特別是人群中，使之實現(xiàn)社會和經(jīng)濟(jì)效益的最大化，其投入量和利用量要與服務(wù)的人群量相適應(yīng)。

根據(jù)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020）的數(shù)據(jù)，我國已經(jīng)建立了由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。截至2013年底，我國有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)97.44萬個，其中醫(yī)院2.47萬個、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.54萬個、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3.12萬個；衛(wèi)生人員979萬名，其中衛(wèi)生技術(shù)人員721萬名；床位618萬張。每千常住人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位4.55張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.06名、注冊護(hù)士2.05名。2004-2013年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次由每年39.91億人次增加到73.14億人次，年均增長6.96%，住院人數(shù)由每年6657萬人次增加到1.91億人次，年均增長12.42%?？梢赃@樣說，中央國家政府和醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線的同志們下了大功夫，花了大力氣，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、全民健康方面取得了巨大成就，平均期望壽命從新中國成立前的35-40歲，現(xiàn)在到了76歲，就是一個不可否認(rèn)的實證。

但是，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，質(zhì)量不高，過于集中，配置不合理，發(fā)展不協(xié)調(diào)等依然突出。1979年至今的27年中，我國先后進(jìn)行了多次醫(yī)改，但“看病貴看病難”并未得到根本改善，其主要原因表現(xiàn)在兩個方面：一是與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人民群眾日益增長的服務(wù)需求相比，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量相對不足，質(zhì)量有待提高。二是資源分布結(jié)構(gòu)不合理，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平與效率。

（一）醫(yī)療資源配置城鄉(xiāng)差別巨大

在全國各地，都可以看到類似現(xiàn)象，即農(nóng)村醫(yī)院病人稀少，門可羅雀，人跡罕至，而城市醫(yī)院病人擁擠，門庭若市，人滿為患，病人來回奔跑在高鐵上。大家知道，春運是最令人頭痛的事，但那只有幾天時間，而醫(yī)運則是一年三百六十五天，天天如此。其主要原因是什么？

從我國醫(yī)療資源配置總體來看，占我國總?cè)丝诩s30%的城市享有超70%的醫(yī)療資源，而占70%的農(nóng)村人口只享有不到30%的醫(yī)療資源。

1.醫(yī)療設(shè)備。大城市三級醫(yī)院集中了我國80%的高精尖醫(yī)療設(shè)備，而在廣大農(nóng)村很少有這樣的設(shè)備，多數(shù)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室只有老三件（聽診器、血壓計和體溫計）。比如CT，87%集中在大中城市，分布在縣級醫(yī)院僅占13%。萬元以上的醫(yī)療設(shè)備，縣以下醫(yī)療單位的擁有量不及市以上單位的40%。

2.醫(yī)療床位。我國用于治病的醫(yī)療床位主要集中在大中城市。1998年，城市每千人口床位數(shù)為6.08張，而農(nóng)村僅有1.1張。隨著近20年來城市大醫(yī)院使勁擴(kuò)大規(guī)模，增加床位，這個比例已出現(xiàn)大幅上升。比如鄭大附一院，醫(yī)院床位數(shù)對外公布已過7000張，實際數(shù)字可能比此還大，稱之天下第一院，年醫(yī)療總收入達(dá)75億元之多。對此，國內(nèi)外頗有微辭，貶其為世界最大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。說句公道話，其實全國的大醫(yī)院都在擴(kuò)張，只是不如那么超大，于是槍打出頭鳥而已。

3.醫(yī)療經(jīng)費。2005年我國衛(wèi)生總費用為8659.9億元，其中城市衛(wèi)生費用占了72.6%，而農(nóng)村僅占27.4%。時間過去10年，這個比例不僅沒有縮小，反而擴(kuò)大。

4.醫(yī)護(hù)人員。與發(fā)達(dá)國家比，我國每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、護(hù)士數(shù)相對較低，而執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中，大學(xué)本科及以上學(xué)歷者占比僅為45%；注冊護(hù)士中，大學(xué)本科及以上學(xué)歷者占比僅為10%。而在我國農(nóng)村，上述兩個數(shù)又是低中更低。2003年，我國的醫(yī)護(hù)人員，以市為統(tǒng)計單位的千人口醫(yī)生數(shù)為2.08人，而以縣為統(tǒng)計單位的千人口醫(yī)生數(shù)僅為0.97人。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)生不僅數(shù)量少，而且學(xué)歷低。在大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生人員中，只有中?；蛭唇邮苓^專業(yè)培訓(xùn)的高中及以下學(xué)歷者達(dá)81%，具有大專或以上學(xué)歷者僅占18.7%，但在市縣以上醫(yī)院，具有大專或以上學(xué)歷者達(dá)84%，中專及高中以下學(xué)歷者僅占12.5%。大中城市醫(yī)院多以本科和研究生學(xué)歷為主。上述這種情況最近幾年不僅沒改善，差別反而在加大。

（二）原因

1.醫(yī)改將市場經(jīng)濟(jì)機(jī)制引入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。這種做法其實是政府把本屬公益事業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生變成了市場經(jīng)濟(jì)。政府對醫(yī)療一是不給，二是不管。所謂不給，不是說一點不給，即投入越來越少，甚至斷奶，如2012年，全國公共財政衛(wèi)生總支出為1000億元，只占醫(yī)院總收入的13%，即87%靠醫(yī)院自己掙。醫(yī)院為了發(fā)展自己，只能走自我發(fā)展之路。所謂不管，不是說一點不管，即政府監(jiān)管失控，為了養(yǎng)活自己、發(fā)展自己，不同醫(yī)院八仙過海，各顯神通。為了養(yǎng)活自己，拼命爭奪人才，東部到西北引，西部到鄉(xiāng)鎮(zhèn)引。為了養(yǎng)活自己，想方設(shè)法購設(shè)備、變環(huán)境、推品牌。這樣做，確實使有些大醫(yī)院的規(guī)模、軟硬件和基礎(chǔ)設(shè)施大幅度發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也逐漸接近國際水平。但大多數(shù)醫(yī)院的管理者實際目的是為了多掙錢，最終把上述這些發(fā)展成本轉(zhuǎn)移到患者身上，出現(xiàn)亂收費、高收費。醫(yī)院要從病人身上多掙1元錢，病人要多掏4.3元。最后的結(jié)果是使醫(yī)院的公益性大大減弱，甚至消失，符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的經(jīng)營性逐漸開始，并不斷增強(qiáng)。在市場驅(qū)使下，本該使醫(yī)療資源的投入量、應(yīng)用量與人群量相一致的政府管理造成失控。由于市場經(jīng)濟(jì)引入，使城市與縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口本來是正塔型分布，變成了倒塔型分布，導(dǎo)致大量的農(nóng)村患者涌進(jìn)城市大醫(yī)院。

2.醫(yī)院的等級評審。我國的醫(yī)院等級評審始于1989年，1998年發(fā)現(xiàn)問題叫停，到2011年又重啟評審，經(jīng)歷了搖搖擺擺、是是非非27年。本意是想提高各級醫(yī)院的水平，但到最后卻事與愿違。為何大家都不惜一切代價，爭評高等級醫(yī)院呢？因為評審級別越高，收費標(biāo)準(zhǔn)越高，可以購優(yōu)質(zhì)設(shè)備，能吸引更多優(yōu)秀人才和病源，結(jié)果使三級醫(yī)院的醫(yī)療資源規(guī)模高速膨脹，三級醫(yī)院的床位數(shù)、員工數(shù)、業(yè)務(wù)收入、診療人次數(shù)、入院人次數(shù)等各項指標(biāo)占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例大幅上升，僅2010-2013年間三級醫(yī)院數(shù)量在全國醫(yī)院中的占比從6.1%提高到7.2%，醫(yī)師數(shù)占比由32.3%提高到39.9%，醫(yī)療收入占比由52.2%提高到58.3%，診療人次占比由37.3%提高到45.2%，入院人次占比由32.5%提高到38.9%。7%的醫(yī)院集中了45%的醫(yī)院診療人次。在高度城市化地區(qū)，村衛(wèi)生室的作用逐漸淡出，例如北京的村衛(wèi)生室診療人次占比已從2004年的7%降低到2013年的不足2%。導(dǎo)致凡是醫(yī)院都在想方設(shè)法不惜造假，爭評三級醫(yī)院。不但出現(xiàn)盲目評審，造成資源浪費；標(biāo)準(zhǔn)不一，結(jié)果遭到質(zhì)疑；而且拔苗助長，增加醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān)。這樣做強(qiáng)化了醫(yī)生作用，弱化了醫(yī)院功能。更為嚴(yán)重的是造成醫(yī)療資源城鄉(xiāng)間不合理配置越來越嚴(yán)重。

3.農(nóng)村人口由于經(jīng)濟(jì)改善，收入多了，舍得把錢花到治病上。過去是小病養(yǎng)，大病拖，現(xiàn)在有了錢，普通病也要到大城市醫(yī)院去治。而且受世俗的影響，好像不將老人送到大城市醫(yī)院看病就是不孝，到了大城市不到大醫(yī)院也是不孝。有的還說，讓親人死都要死在大醫(yī)院，送到那里死了也甘心。

（三）醫(yī)療資源配置的核心目標(biāo)

醫(yī)療資源配置的核心目標(biāo)是醫(yī)療服務(wù)對公眾的可及性（Access），其政策制定和具體執(zhí)行都要圍繞這一核心目標(biāo)來展開。其中在經(jīng)濟(jì)層面大致可分為四個方面。

1.資源的數(shù)量和質(zhì)量能否滿足公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求（Availability），即對不對得上。比如人口結(jié)構(gòu)的老齡化，其產(chǎn)生的疾病譜和需求也會發(fā)生相應(yīng)變化，資源的類型、數(shù)量、組織和運行模式都要作出相應(yīng)的改變或創(chuàng)新。又比如，病人到大醫(yī)院看病，他患的是疑難雜癥，需要具備整合醫(yī)學(xué)知識，或多學(xué)科合作的醫(yī)生診療，但目前城市大醫(yī)院?？萍?xì)劃、專業(yè)細(xì)化、知識碎片化，一句話太專，現(xiàn)在不只是病人到醫(yī)院找不到合適的醫(yī)生，而是醫(yī)院的醫(yī)生病了找不到合適的醫(yī)生。

2.資源對于公眾在時間和空間上的可達(dá)性（Accessibility），即夠不夠得著。比如大規(guī)模農(nóng)村人口向城市流動和城鎮(zhèn)化，由此產(chǎn)生的醫(yī)療需求在數(shù)量、質(zhì)量和區(qū)位等方面的分布也應(yīng)發(fā)生變化，高鐵等交通工具和互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的發(fā)展，拉近了公眾與醫(yī)療資源的空間和時間，改變了過去的可達(dá)性。

3.公眾（包括社會醫(yī)保）的支付能力能否承受醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)費用（Affordability），即付不付得起。比如新診療技術(shù)促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的跨越式發(fā)展，使診療水平大幅提升，同時醫(yī)療收費也大幅度提升，所有患者都希望得到最先進(jìn)的技術(shù)，最昂貴的藥品，最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)診療。社會醫(yī)保體系雖在迅速發(fā)展，但在使用率、可持續(xù)性方面已受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，很多地方醫(yī)保基金已出現(xiàn)入不敷出，出現(xiàn)虧空現(xiàn)象，政策上推行的“分級檢診”成為“守門人”的體系，實行起來困難重重。

4.醫(yī)療資源配置、組織運行是否能被高效利用（Accommodation），即用不用得完。供大于求，供大于需，出現(xiàn)無需求供給，大量設(shè)備閑置浪費，大量人員閑而無事。幾乎所有大城市的CT、磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備都供大于求，為了增加使用量獲得效益，各醫(yī)院使盡渾身解數(shù)，甚至爭奪病人。

（四）建議

目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生資源與公眾的需求相比還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，動員城市醫(yī)生下鄉(xiāng)多點執(zhí)業(yè)或強(qiáng)行分級診療只是暫時的辦法，而長久的戰(zhàn)略應(yīng)該是國家通過加大加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，來盡快下大力氣改變醫(yī)療資源配置的不合理，這是一項十分繁重的任務(wù)。這種不合理是長期社會管理不善遺留下來的難題。人群分布的正塔型與醫(yī)療資源配置的倒塔型，已很不相適應(yīng)，倒塔不會穩(wěn)定，時間長了會倒塔。如何從根本上改變過來，這要下大功夫，要不斷下功夫，要長期下功夫。其策略是塔尖要遏制，做減法；塔身要壯腰，做加法；塔基要夯實，做乘法；總體來講是做好除法，加減乘除，重新調(diào)整資源的分布，從根本上解決醫(yī)療資源的分配或配置不合理的問題。

1.加大基層醫(yī)院的經(jīng)費投入，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)備。

2.提高基層醫(yī)生的工資待遇，培訓(xùn)提高基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力，鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè)。

3.建立完善分級診療制度。分級診療指按疾病的輕重緩急和難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)不同疾病的診療，各有所長，引導(dǎo)患者有序就診和轉(zhuǎn)診。醫(yī)保要制定政策，引導(dǎo)按級報銷，即同一疾病越是基層報銷率越高。

4.限制大醫(yī)院規(guī)模，規(guī)定大醫(yī)院職能，大醫(yī)院的重要功能應(yīng)是診治下級醫(yī)院不能診治的疑難重癥；大醫(yī)院的另一重要功能是搞好醫(yī)學(xué)研究，為醫(yī)學(xué)發(fā)展貢獻(xiàn)才智；大醫(yī)院的第三大功能應(yīng)該是培養(yǎng)基層醫(yī)院的醫(yī)生，使之不斷提高水平。

5.基層醫(yī)院醫(yī)生除診治常見病和多發(fā)病外，重要的是擔(dān)負(fù)社區(qū)普通人群防病知識的宣講。2006年衛(wèi)生部發(fā)布的《中國慢性病報告》，1991-2000年中國慢性病死亡占總死亡從73.8%上升到80.9%，死亡近600萬人。慢性非傳染性疾病大多由不健康生活方式引起，改進(jìn)生活方式，80%的心臟病、中風(fēng)、Ⅱ型糖尿病、40%的癌癥都能預(yù)防，單純的醫(yī)療技術(shù)不能改變慢性病的生存質(zhì)量，但降低慢性病發(fā)病率和死亡率的最佳途徑是實施早期診斷和早期治療。目前的狀況是，比如中風(fēng)，基層醫(yī)生沒病人看，還不愿意去做預(yù)防工作，而大醫(yī)院醫(yī)生病人太多，沒時間去做預(yù)防，最后是等著中風(fēng)來就診。這正如長江決堤不是去堵堤而是去搶救被淹的千家萬戶。

二、衛(wèi)生法律 正塔靠立法

60多年來，我國衛(wèi)生事業(yè)雖然取得了巨大成績，但也涌現(xiàn)出了不少問題，舊的還沒解決，新的又不斷涌現(xiàn)出來。這些問題如果不能得到及時解決，不但會影響我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，而且會產(chǎn)生局部或全國性的衛(wèi)生危機(jī)，從而嚴(yán)重影響經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，甚至威脅國家安全。醫(yī)療衛(wèi)生政策進(jìn)行了一輪又一輪的改革，今天這樣改過去，明天那樣改回來；這個領(lǐng)導(dǎo)說這樣改，那個領(lǐng)導(dǎo)又說那樣改，改來改去等于沒改?，F(xiàn)在把醫(yī)改稱為試水期，現(xiàn)在才在試水，那過去做的那些要不就是沒改，要不就是沒改成功。其本質(zhì)問題還是衛(wèi)生立法問題，要不就是無法可依，要不就是沒有依法辦醫(yī)。

（一）衛(wèi)生立法不健全

我國現(xiàn)有的衛(wèi)生立法是改革開放社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的迫切要求推動出臺的。中國大陸衛(wèi)生立法經(jīng)歷了上世紀(jì)80年代“恢復(fù)衛(wèi)生法律框架，著力加強(qiáng)公共衛(wèi)生立法建設(shè)”，和90年代“充實醫(yī)療領(lǐng)域衛(wèi)生立法”的基礎(chǔ)時期，到本世紀(jì)進(jìn)入了一個相對綜合平衡的全面發(fā)展時期。目前大陸衛(wèi)生法律體系已初具規(guī)模。但是，由于衛(wèi)生立法對社會回應(yīng)的有限性和立法資源的相對短缺，導(dǎo)致很多亟待規(guī)制的方法還在以政策替代法律，一些領(lǐng)域甚至還出現(xiàn)規(guī)制真空。

我國的衛(wèi)生法律制度多以國際公約和憲法為指導(dǎo)，由于國情不同，水土不服，不能全盤照搬，只能為我所用，因此形不成系統(tǒng)，僅散見于國內(nèi)法律之中，專門性的衛(wèi)生法律目前只有14部。存在母法缺失，協(xié)調(diào)性不佳，精細(xì)度不足和立法滯后等問題。因此，政府在衛(wèi)生立法方面要加大立法，加強(qiáng)立法，加快立法，這一方面，要做加法，最好是乘法。

（二）衛(wèi)生立法與衛(wèi)生行政不規(guī)范

國際上先進(jìn)發(fā)達(dá)國家，不僅衛(wèi)生立法健全，而且行政執(zhí)法規(guī)范。就以我國臺灣地區(qū)為例，他們將衛(wèi)生法律規(guī)范體系劃分為衛(wèi)生行政組織法、醫(yī)政管理、食品衛(wèi)生、全民健康保險、藥品管理、疾病管理、國民健康、衛(wèi)生政務(wù)、生命健康權(quán)益及特殊人群權(quán)益保護(hù)十個子系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)樹完整，分類科學(xué)合理，內(nèi)容全面具體。比如醫(yī)政管理，內(nèi)容詳實具體，甚至連各分科專業(yè)人員都有其特定法律約束其行為。比如《語言治療師法》、《呼吸治療師法》、《聽力師法》，這是我們不得不承認(rèn)的差距。

我國人大衛(wèi)生立法部門少，履職的多為退下來的干部，沒有立法的經(jīng)驗，又不是專職，不僅忙不過來，也忙不出質(zhì)量。外國的拿來又水土不服。特別是我國醫(yī)藥食品、國境衛(wèi)生檢疫、職業(yè)衛(wèi)生、醫(yī)療保障、勞動衛(wèi)生等分屬到國務(wù)院不同職能部門主管，大家都是正部級，誰都不去管，還誰都說了算，責(zé)任高度分散，缺乏總體協(xié)調(diào)，要制定出一部統(tǒng)一的《衛(wèi)生法》可以說是難上加難。

而臺灣地區(qū)“衛(wèi)生福利部”是2014年7月23日在“行政院”的組織下，由原“行政院衛(wèi)生署”的21個單位加5個所屬機(jī)關(guān)，即內(nèi)政部社會司、兒童局、家庭暴力及性侵害防治委員會、國民年金監(jiān)理會以及“教育部”的國立醫(yī)藥研究所共同合并而成，合并以后的新機(jī)關(guān)“衛(wèi)生福利部”事權(quán)統(tǒng)一，下轄6個三級機(jī)關(guān)（構(gòu)），即疾病管制署、食品藥物管理署、健康保險署、國民健康署、社會和家庭署以及中醫(yī)藥研究所。在此期間，中國大陸也有變化，就是將原國家衛(wèi)生部與計生委合并形成了衛(wèi)計委。

因此，要深化醫(yī)療體制改革，首要是理順衛(wèi)生行政法律應(yīng)包涵的內(nèi)容，并制定一部完整統(tǒng)一的《衛(wèi)生法》。在此基礎(chǔ)上，按法定原則，對國家相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)整，賦予調(diào)整后的衛(wèi)生行政部門相應(yīng)職責(zé)和權(quán)利，一切為公共健康權(quán)服務(wù)。在這一方面，有的要做加法，有的要做減法，加是為了增強(qiáng)某些領(lǐng)域的功能和作用，減是為了排除某些部門的干擾，加減相宜共同維護(hù)規(guī)范執(zhí)法的和諧環(huán)境。

（三）衛(wèi)生立法與衛(wèi)生經(jīng)費

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是政府實施政策的根據(jù)和工具，也是為民眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障的手段。我國醫(yī)改的近期目標(biāo)，簡而言之“讓窮人看得起病，讓富人看得好病”。涉及到“看病難看病貴”的因素很多，群眾的意見也很大，爭論的焦點是保證社會公平和兼顧利益平衡，也就是說醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會的公益性事業(yè)，這一點是討論醫(yī)改的根本和前提。

盡管財富不是衡量醫(yī)療制度的絕對標(biāo)準(zhǔn)，也就是說，錢不是萬能的，但沒有錢，沒有政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，而且是大投入，那醫(yī)改的成功是萬萬不能的。

從數(shù)據(jù)上看，2012年中國的衛(wèi)生費用支出僅占GDP的5.1%，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的也低（平均6.2%），與中國同在金磚國家中的巴西和印度都分別達(dá)到9%和8.9%，英國、法國、德國、加拿大、奧地利為GDP的8-10%。由于中國人口眾多，平均GDP比這些國家顯著下降，所以人均醫(yī)療費用也就相較銳減。

中國對醫(yī)療衛(wèi)生財政投入占整個財政支出的比重從2008年的4.51%提高到2011年的5.35%，僅提高了0.78個百分點，年均提高0.2個百分點，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出占中央財政總支出從2008年2.28%提高到2011年的3.18%，只提高了0.9個百分點，年均提高0.3個百分點，說明這幾年政府對衛(wèi)生事業(yè)的財政支出比例不大，政府投入少，百姓交的就多。2011年中國百姓個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出占年總支出的34%，即34%的錢用去看病了，說明老百姓“看病難看病貴”的呼聲不是空穴來風(fēng)。

政府投入少，醫(yī)院錢不夠，會導(dǎo)致醫(yī)療水平下降；政府投入少，醫(yī)院為掙錢，會導(dǎo)致醫(yī)院性質(zhì)改變（政府只給公立醫(yī)院職工發(fā)5-10%的工資，加起來還不夠發(fā)退休職工的工資）；政府投入少，地區(qū)不平衡，導(dǎo)致好醫(yī)生遷往發(fā)達(dá)地區(qū)，落后地區(qū)的病人只好到發(fā)達(dá)地區(qū)看病。病人本來就窮，越來越窮；醫(yī)院水平本來就差，越來越差，越窮越差，越差越窮，造成嚴(yán)重的惡性循環(huán)。國家衛(wèi)生部門或中華醫(yī)學(xué)會組織專家扶貧，當(dāng)?shù)剡B專家住賓館的房費都交不起，院長們經(jīng)常怨聲載道。

關(guān)于衛(wèi)生經(jīng)費的投入，無疑是要做乘法，每年做那點小加法不夠，要像教育經(jīng)費投入那樣，來點大的，來點硬的，只有這樣才能改變我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足的根本狀況。

（四）衛(wèi)生立法與資源配置

衛(wèi)生資源配置不合理是目前醫(yī)改遇到的一個大問題、大難題。各級政府都試圖下大力氣解決這個大難題，為何老是議而不決，決而不行，行而無果，甚至越演越烈呢？其根本辦法就是要立法，依法辦事，光靠行政手段，光靠開會、講話、發(fā)文件難以奏效，而且不可持續(xù)。在這一方面，根據(jù)不同的情況加減乘除，分別進(jìn)行。

比如，醫(yī)科大學(xué)的大學(xué)生畢業(yè)后不愿去基層醫(yī)院工作，這是一個普遍現(xiàn)象。電視報紙上偶爾宣傳幾個典型是有的，但對大多數(shù)人來說，他們要考慮待遇和前途問題。光靠精神鼓勵對少數(shù)人是可以的，月收入相差個幾百元，暫時的奉獻(xiàn)也是可以做到的。但對于大多數(shù)人，如果城鄉(xiāng)間月收入相差了上千元，而且一去基層就回不來，這個沒有法律保障是行不通的。前幾年樹的那些典型，也變味了，要不就是當(dāng)了官，不從事醫(yī)學(xué)了；繼續(xù)從事醫(yī)學(xué)的也回到了城市，造成很不好的影響，典型走了再樹典型，典型復(fù)典型，典型何其多，哪個能留住，誰也不好說。

比如，傷醫(yī)辱醫(yī)事件幾乎每月每天都在發(fā)生，搶救生命的人還被剝奪生命，這是不可容忍的。這些殺醫(yī)生的本來是刑事犯罪，應(yīng)予嚴(yán)懲，但我們?nèi)鄙傧鄳?yīng)的法律，只有公安部和衛(wèi)計委的規(guī)定和通告，所以屢禁不止。這些都是要用法律為武器、為手段才能解決，才能有法可依，依法行醫(yī)，依法護(hù)醫(yī)。

又比如分級醫(yī)療，這本來是一個很好的制度，也是國外成功的經(jīng)驗。但農(nóng)村的老人病了，不管輕重緩急和難易程度，子女都要送到大城市大醫(yī)院去治，反正回來可以在醫(yī)保報銷，這樣做才放心，才孝順。甚至有的子女把老人送到大城市但沒送到大醫(yī)院那都叫不孝，既有他責(zé)，也有自責(zé)，終究造成城市醫(yī)院人滿為患。這個沒有法律的引導(dǎo)是不行的，怎么讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生成為治病的看門人與中轉(zhuǎn)人，怎么成為防病的守門人與報告人，這是要有法律來做保證的。

再比如藥品價格，這是老百姓、醫(yī)院、藥商乃至整個社會討論最多的話題，普遍認(rèn)識都是醫(yī)院把錢賺了，坑了老百姓。其實從藥廠到患者，醫(yī)院只是最后一個環(huán)節(jié)，所得利益平均也就15%，而且還有用工、保存及損耗。多數(shù)的錢到哪里去了不得而知。醫(yī)藥分開的探討歷時已久，個別地區(qū)已在實行，國家也為降低藥價做出了很多和很大努力，但不得不說，這方面的政策決心不堅決，方案不徹底，配套措施沒跟上。不壓藥價百姓不高興，壓低藥價公司不高興，醫(yī)院在中間當(dāng)受氣包，不僅兩頭不是人，而且藥品零差價，醫(yī)療技術(shù)收費沒有增上去，醫(yī)院收入銳減，真是賠了夫人又折兵。本來實行藥品零差價前政府說要投入補(bǔ)上醫(yī)院損失，過幾天又說話不算數(shù)，要壓的壓下去了，該增上來的沒增上來，很多小醫(yī)院已到了難以維繼的狀況。市場上呢？假藥劣藥頻現(xiàn)，很多救命藥停產(chǎn)斷售，加之社會反應(yīng)強(qiáng)烈，醫(yī)改始終不出成果，上出政策，下有對策，全國藥品行業(yè)一片混亂。最近國家又全面放開藥品定價，不知又要引來什么后果、多少后果。

商務(wù)部一項報告指出，發(fā)達(dá)國家80%的藥品在藥店銷售，醫(yī)藥流通主渠道在平價藥店，法國為85%，德國為84%，美國為74.9%，但中國80%在醫(yī)院，僅20%在藥店。

公立醫(yī)院的收入主要靠三個方面，醫(yī)療服務(wù)收費、政府財政撥款、藥品耗材加成?，F(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)收費很低，政府撥款只占經(jīng)常性開支的7%，多數(shù)醫(yī)院，特別是小醫(yī)院主要靠藥品加成收入，甚達(dá)醫(yī)院收入的70%。如果取消以藥養(yǎng)醫(yī)，取消藥品加成，政府投入又不增加，只剩醫(yī)療服務(wù)收入，后者比例大了病人有意見，比例小了醫(yī)院無法維繼，更談不上發(fā)展，醫(yī)院總不能負(fù)債經(jīng)營，這些都是要通過法律來解決的，而不是搖腦袋辦事，拍腦袋決策，領(lǐng)導(dǎo)想怎么辦就怎么辦。也不是個別試點的經(jīng)驗就可以代替的，因為各地情況不一樣。有個地方政府的領(lǐng)導(dǎo)為了宣傳自己的政績，讓他們醫(yī)院的院長到處講辦院的成功經(jīng)驗，我說他的經(jīng)驗不可靠，為啥？那個院長的孩子大學(xué)畢業(yè)后都不回他的醫(yī)院工作，他的父母病了都是送到別的醫(yī)院去治，而且他講經(jīng)驗也是為了調(diào)到別的大醫(yī)院去當(dāng)院長。

所以，在衛(wèi)生立法方面，總體來講，要做好乘法，選好每一個乘數(shù)，即涉及到衛(wèi)生方面的所有因素；當(dāng)好乘號，也就是加大立法，加強(qiáng)立法，使之形成一套完整的相關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)的衛(wèi)生法律法規(guī)，確保人民的健康。

三、疾病預(yù)防 上醫(yī)治未病

我國經(jīng)過解放后60余年的艱苦努力，急性傳染病從解放初期的20000/10萬降到1998年的203.4/10萬。根據(jù)全國法定報告，從1970年-2013年我國傳染病的發(fā)病率從7000/10萬降至473.81/10萬；死亡率從20/10萬降至1.23/10萬。全國平均期望壽命從1950-2010年從35歲增至76歲，嬰兒死亡率從解放前的200‰左右降至13.1‰，孕產(chǎn)婦死亡率從1990年的88.8/10萬降至2014年的21.2/10萬。目前我國已建成全球規(guī)模最大的法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，100%縣級以上疾控機(jī)構(gòu)、98%縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、94%基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實時網(wǎng)絡(luò)直報由過去的平均五天到現(xiàn)在只用4小時。在上述成績中預(yù)防工作貢獻(xiàn)率達(dá)77.7%，傳染病防治貢獻(xiàn)率3.59%，意外傷害貢獻(xiàn)率5.87%，孕產(chǎn)婦保健貢獻(xiàn)率3.61%，但慢病防控卻為-1.73%。

表1 我國嬰兒死亡及期望壽命

 

摘自中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒

（一）慢性病的防治刻不容緩

據(jù)估計，中國目前有2.5億人患有不同的非傳染性疾病，WHO發(fā)布的《2014年全球非傳染病現(xiàn)狀報告》，2014年全球共有3800萬人死于非傳染性疾病，其中42%即1600萬人是可以避免的過早死亡。而2000年這個數(shù)字才為1460萬人，3-4年間增加近2500萬人。具體到中國，大約每年有超過300萬人在70歲前死于心臟病、肺病、腦中風(fēng)、癌癥、糖尿病等，目前中國的慢性病死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)的86.6%，慢病負(fù)擔(dān)占全病負(fù)擔(dān)的70%以上。2014年中國人均GDP46531美元，而慢病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)4848億元（其中還不含醫(yī)藥費）。2010年中國慢病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)2114億元，占衛(wèi)生總經(jīng)費的10.6%，其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占56.5%，達(dá)到4848億元。如果照此下去，20年內(nèi)40歲以上帶有一種慢病的人數(shù)將翻倍或者三倍。

1.腫瘤

據(jù)WHO國際癌癥研究署（IARC）報告，2008年全球癌癥新發(fā)病例約12700萬人、死亡760萬人，現(xiàn)患癌人數(shù)達(dá)24600萬人，增加93.7%，死亡984萬人，增加29.5%；預(yù)計到2030年全球癌癥死亡人數(shù)將達(dá)1150萬人。2010年腫瘤死亡占總死因已達(dá)26.33%，即每死4個人就有一個是腫瘤。

據(jù)我國腫瘤登記中心發(fā)布的《2012中國腫瘤統(tǒng)計年報》，我國每天新增腫瘤病例約8550例，即每分鐘就有6人被診斷為腫瘤。全國腫瘤死亡率達(dá)108.54/10萬，每年因腫瘤死亡達(dá)270萬人，平均每天有7300人死于癌癥，即每分鐘有5人死于癌癥。排在前五位的死因分別為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌，其中有4個是消化系統(tǒng)腫瘤，消化系腫瘤占腫瘤總發(fā)病率的56%。2014年，WHO國際癌癥中心報告，2014年中國新增癌癥307萬，占全球的21.8%，死亡220萬，占全球20.9%，其中肝癌和食管癌都各幾占一半，非別為51%和49%，真正成了世界第一癌癥大國，其在城市為第一死因，農(nóng)村為第二死因。

國際癌癥研究者預(yù)測，如不采取措施，中國2020年患癌數(shù)將達(dá)400萬人，死亡人數(shù)將達(dá)300萬人，到2030年上述數(shù)字將分別達(dá)500萬人和350萬人。目前已呈雙率雙升現(xiàn)象。根據(jù)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生院預(yù)計，2014-2030年中國癌癥治療支出可能高達(dá)5.6萬億美元。中國CDC最近一項報告確認(rèn)，每天至少有60萬中國人飲用被污染的水。幾十年經(jīng)濟(jì)快速增長讓環(huán)境付出了沉重代價，大約60%的中國癌癥本來是可以避免的。

歐美發(fā)達(dá)國家癌癥5年生存率已達(dá)60-70%，而中國僅為30.9%，其中主要有兩個原因，一是癌癥譜不一樣，像肺癌、結(jié)腸癌，歐美和我國都多，除此之外，歐美主要是乳腺癌、前列腺癌，好治；而中國主要是肝癌、胃癌、食管癌，難治；第二個原因是他們經(jīng)濟(jì)條件好，腫瘤普查工作做得好，因此，發(fā)現(xiàn)的病例比我們要早，治療效果就好。

2.老齡

按照國際通用標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上老齡人口超過總?cè)丝诘?0%，即進(jìn)入老齡社會。據(jù)2010年我國第6次全國人口普查，60歲以上人口達(dá)1.78億，占總?cè)丝?3.26%，65歲以上1.19億，達(dá)8.87%。據(jù)報告，2013年，我國60歲以上老齡人口已達(dá)14.1%，說明我國已經(jīng)提前進(jìn)入老齡社會。據(jù)估算，到2030年，我國65歲以上人口將達(dá)2.4億，其中80歲以上將達(dá)4000萬人。從現(xiàn)在到2050年，全球60歲以上老人將從6億增至20億，而中國將從2億增至4.8億，將成為世界第一老齡人大國。

人老了，正常的生活自理能力逐漸出現(xiàn)困難，有統(tǒng)計，城市老人共達(dá)35%，其中生活自理困難者17.5%，部分自理困難8.1%，完全不能自理者9.4%。

人老了，病來了，比如老年性癡呆，普通人口的患病率達(dá)6.25‰，1990年才193萬人，到2000年達(dá)371萬人，到2010年高達(dá)569萬人，20年間增長了3倍。

3.糖尿病

目前中國糖尿病病人在急劇增加，從1994年的2.5%到2008年的9.7%，到2012年達(dá)11.6%，不到20年增加了4-5倍，即目前我國有1億糖尿病的患者，將成了世界第一糖尿病大國。美國糖尿病協(xié)會不得不將糖尿病診斷指標(biāo)空腹血糖提升為≤7mmol/L，餐后血糖提升為≤11.1mmol/L，糖化血紅蛋白≤6.5%，盡管這樣全球每年仍有500萬人死于糖尿病或相關(guān)疾病，花費高達(dá)5500億美元。

4.肥胖

1992-2002年10年間，我國0-6歲幼兒超重和肥胖率從3.9%升至5.4%，增長率達(dá)31.7%。從1985-2010年近30年間，我國學(xué)生肥胖檢出率增長32-154倍。真正成了世界第二肥胖大國（美國第一）。

2014年，全國學(xué)生體質(zhì)調(diào)查，與近視有關(guān)的視力不良的檢出率7-9歲占34.83%，10-12歲56.56%，13-15歲74.37%，16-18歲高達(dá)83.31%。將來僅視力不合格一項就可以把征兵的適齡青年排除84%，可能將來將無兵可征。

5.職業(yè)病

我國共有1600萬家有毒有害作業(yè)崗位，每年新發(fā)2萬個職業(yè)病人。比如噪聲性耳聾，2014年就達(dá)2013年的1.14倍。又比如塵肺，從上世紀(jì)50年代以來，全國職業(yè)病共計749970例，其中塵肺676541例，死亡149110人。2000年發(fā)病報告1000例，到2010年一年發(fā)病20000例，到2013年達(dá)23152例。據(jù)2009年統(tǒng)計，塵肺所致經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1845億，占當(dāng)年GDP的5.5%，其中直接經(jīng)濟(jì)損失250億元，間接經(jīng)濟(jì)損失1595億元。由于我國職業(yè)衛(wèi)生覆蓋率不全，所以保守估計，我國實有塵肺病例達(dá)600萬例以上，上述數(shù)字僅為實際的10%，說明我國已成為世界第一職業(yè)病大國。目前的環(huán)境惡化還在日益加重，如處理不好，問題將越發(fā)嚴(yán)重。不僅會導(dǎo)致慢病的發(fā)生，而且會導(dǎo)致急性傳染病的出現(xiàn)。

從1977年至今，全世界已發(fā)現(xiàn)40種新的傳染病病原，如埃博拉病毒、艾滋病毒、冠狀病毒等，其中我國從1985年發(fā)現(xiàn)第一例艾滋病到2014年全國共發(fā)現(xiàn)艾滋病患者29158例，其中死亡116882人。

6.出生缺陷病

目前，全球有近7000種病被確定為罕見病，約占人類疾病的10%。以中國人口基數(shù)計算，每種罕見病約有2800人，以目前全球公認(rèn)的6000種罕見病為基數(shù)計算，中國的罕見病患者應(yīng)為1680萬人。

目前，我國為出生缺陷高發(fā)國，每年有90萬新發(fā)出生缺陷，平均每200個胎兒就有3個發(fā)生出生缺陷。1996年發(fā)病率才68.66/萬，到2013年升達(dá)102.16/萬，增長率達(dá)48.79%。1996年發(fā)生率為5‰，到2012年已達(dá)20‰，增幅近400%，各省“嬰兒安全島”因嬰兒越來越多幾乎快關(guān)門。

廣州市婚檢率2003年為93%，到2013年驟降至7%，部分地區(qū)僅為4%，河北省婚檢僅為17.61%，還有36個縣為0%。

全國兒童福利機(jī)構(gòu)2013年共有工作人員1.1萬人，而服務(wù)對象高達(dá)57萬人，即每個職工要服務(wù)51個兒童。

目前，我國正在從溫飽走向過飽，據(jù)WHO統(tǒng)計，對健康的影響，遺傳因素占15%，膳食營養(yǎng)13%，社會因素占10%，氣候環(huán)境占7%，其他后天因素（運動、生活習(xí)慣）47%，醫(yī)療因素占8%。

美國經(jīng)過20年研究發(fā)現(xiàn)，90%的人通過健康管理和教育，可降低醫(yī)療費用10%。WHO的研究表明，向預(yù)防保健投1元，可節(jié)省醫(yī)療費8.59元，同時可節(jié)省100元的急救費。

美國2012年，健康服務(wù)業(yè)是第一大產(chǎn)業(yè)，衛(wèi)生總費用達(dá)2.75萬億美元，占GDP的17.9%。中國亞健康超7億人，60歲以上老人超1.78億，每年醫(yī)院門診量達(dá)數(shù)十億人次。2012年衛(wèi)生總費用才占GDP的5.36%。聯(lián)合國開發(fā)計劃署《2014年人類發(fā)展報告》指出，全球70億人口平均預(yù)期壽命增加1歲，需健康產(chǎn)業(yè)投入1.35萬億美元，中國人口占世界的20%，每提升平均期望壽命1歲，健康產(chǎn)業(yè)需投入3000億美元。

中國慢病防治形勢嚴(yán)峻，慢病死亡占總死亡的85%，高出世界水平20個百分點，全國高血壓控制不足10%。但法國、西班牙、葡萄牙等歐洲國家心腦血管病、高血壓、代謝病死亡人數(shù)及死亡率都在明顯下降。

（二）建議

1.建立系統(tǒng)完整的國家健康管理體系，負(fù)責(zé)全民健康教育及實施的保障

增大全民健康的經(jīng)費投入，負(fù)責(zé)保障全民健康的立法及實施，指導(dǎo)全民健康的群眾活動，監(jiān)督各級政府對全民健康的貢獻(xiàn)。這一方面要做加法。

2.建立醫(yī)學(xué)健康教育體系，視醫(yī)學(xué)健康教育為必修課

成立國家及省級醫(yī)學(xué)健康教育學(xué)院，培養(yǎng)健康教育的專業(yè)人才。將預(yù)防醫(yī)學(xué)健康常識編成兒童讀本，作為教材納入小學(xué)讀本、初中讀本、高中讀本，以必修課和選修課形式進(jìn)入課堂，中小學(xué)要設(shè)專門傳授健康知識的教師，要教導(dǎo)中小學(xué)生參與到某些健康安全知識的公益活動中去，寓教于樂。這一方面要做乘法。

3.健康監(jiān)測軟件與便攜式設(shè)備的研發(fā)

各級政府都應(yīng)在相應(yīng)地方設(shè)立保健養(yǎng)生場地。政府可撥一部分項目經(jīng)費或民間人士自發(fā)組織開發(fā)一些健康管理相關(guān)的APP軟件，或小游戲，或諸如健身手環(huán)之類隨身攜帶監(jiān)測健康的小物件，供廣大手機(jī)黨免費下載或應(yīng)用。這一方面要做乘法。

4.利用醫(yī)療公益活動的名人效應(yīng)

積極動員演藝圈、商界名人乃至政府要員參與到預(yù)防醫(yī)學(xué)的公益宣傳活動中來，利用名人效應(yīng)，引起社會各界對醫(yī)療及健康的重視。這一方面要做乘法。

5.利用電視、電影文化產(chǎn)業(yè)的宣傳視角，確立傳媒、廣告宣傳健康的義務(wù)和責(zé)任

電視、廣播、電影等傳媒負(fù)有專門宣傳保健知識的責(zé)任和義務(wù)，中央和地方媒體應(yīng)有專門頻道或欄目負(fù)責(zé)健康教育，形式要多樣化、通俗化、科學(xué)化，傳媒中涉及到健康的廣告，其收入的大部分應(yīng)回納入醫(yī)療衛(wèi)生保健宣傳中。美劇《豪斯醫(yī)生》、《實習(xí)醫(yī)生格雷》讓劇迷們明白了醫(yī)生在來來去去中找到了治療的關(guān)鍵，允許誤診才能造就神醫(yī)。三年前國內(nèi)播了《心術(shù)》反響強(qiáng)烈，暑期播的《滾蛋吧，腫瘤君》普及了非霍奇金淋巴瘤、胸悶、咳嗽、暈厥、骨穿等醫(yī)學(xué)詞匯。但大眾電影電視劇需要經(jīng)醫(yī)生審察才能公開播放，以免引起誤導(dǎo)。這一方面也要做乘法。

四、醫(yī)學(xué)研究 源頭供活水

醫(yī)學(xué)研究的水平不僅可以直接反應(yīng)一個國家的科技發(fā)展水平，也能反應(yīng)這個國家的綜合創(chuàng)新能力。目前我國在醫(yī)學(xué)研究方面存在的主要問題是：

（一）研究人才不夠強(qiáng)

醫(yī)學(xué)研究雖然需要研究設(shè)備、研究經(jīng)費，但最根本的是研究人才。黨和政府在這方面下了很大功夫以吸引和留住人才，但由于目前的科研環(huán)境太過功利，學(xué)術(shù)氛圍缺乏活力，對人才的尊重未得到根本改善，其結(jié)果是即使留住了人，但留不住心，要么就是干得不痛快，要么就是走人。

（二）研究模式不夠新

我國目前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究特點是緊跟歐美發(fā)展步伐，以模仿推動發(fā)展，“跟進(jìn)為主，模仿為重”，習(xí)慣并滿足于填補(bǔ)國內(nèi)空白，爭當(dāng)國內(nèi)領(lǐng)先，其實醫(yī)學(xué)研究光國內(nèi)領(lǐng)先是不夠的，應(yīng)該爭世界領(lǐng)先，因為目前中國的難題就是世界難題，解決了中國難題就是解決了世界難題。另外，研究方向不夠集中，政出多門，研呈多道，條塊分割，散彈打鳥，重復(fù)性太大，舉國體制在醫(yī)學(xué)研究中體現(xiàn)不突出，各組各的隊，各吹各的號，各瞄各的靶，各指各的鳥。

（三）研究經(jīng)費

我國醫(yī)學(xué)研究經(jīng)費長期投入不足，每年對生物和醫(yī)學(xué)研究的財政投入總額約為20億美元，不僅低于美日德英，比新加坡都少。美國NIH 2007年就達(dá)290多億美元，占當(dāng)年美國政府科研投入總額的25%。美國政府對NIH的投入1947年才800萬美元，1999年升至10億美元，2000年升至170億美元，到2007年就達(dá)300億美元。

表2 2013年中美GDP與醫(yī)學(xué)研究（MR）投入比較（億元）

 

有關(guān)部門對69位專家進(jìn)行問卷調(diào)查，認(rèn)為中國政府對醫(yī)學(xué)研究投入總體不足或總體不足部分領(lǐng)域過量者為56人，占82.3%，認(rèn)為總體足夠或部分領(lǐng)域不足僅13人，占17.7%，沒有人認(rèn)為總體過量的。

中國醫(yī)學(xué)研究不僅存在投入不足，而且存在分配不合理甚至分配不公的問題。美國政府給予NIH的300億美元的經(jīng)費全由政府主導(dǎo)，自下而上提建議，自上而下?lián)芙?jīng)費，評審者不能去競爭項目。300億經(jīng)費中10%屬NIH院里，80-84%撥到院外，6-10%為管理經(jīng)費。英國的醫(yī)學(xué)研究會MRC 2008-2009年度，全國的科研研究預(yù)算為31.78億英鎊，其中RCUK占31.1億英鎊，即88%。2012年RCUK的31.78億英鎊中MCR占7.6億英鎊，即23.91%。跟美國NIH差不多，其中分兩個部分，一半屬自身機(jī)構(gòu)，另一半外撥大學(xué)或研究所。在中國，過去的研究經(jīng)費分配不合理，常有人說小錢大評，中錢小評，大錢不評，即領(lǐng)導(dǎo)拍腦袋說了算，造成撐死一家餓死一方。有的拿錢太多，用不完，出現(xiàn)科研包工頭，甚至嚴(yán)重腐敗現(xiàn)象。

有關(guān)部門對69位專家發(fā)放問卷征求意見，其中認(rèn)為由政府來進(jìn)行頂層設(shè)計，然后據(jù)此投入經(jīng)費，認(rèn)為益處很大的21人，認(rèn)為利大于弊37人，一共58人，占84.1%，認(rèn)為弊大于利，弊端很大，說不清或其他的，僅為4、2、2、3人，僅占15.9%?？梢姵闪医】祷蜥t(yī)學(xué)研究所的重要性。

（四）研究效益不夠大

我國醫(yī)學(xué)研究的整體規(guī)模很大，但產(chǎn)生效益很小，表現(xiàn)在創(chuàng)新能力低，反饋社會效益少，科學(xué)意義不夠大，不僅難以回答真正的醫(yī)學(xué)難題，也很少能為解決臨床難題提供思路和方法。據(jù)Elsevier報告，自2004年起，中國的全學(xué)科科研產(chǎn)出量已升至世界第二位，僅次于美國，但醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)出量在全學(xué)科中僅占7.9%，遠(yuǎn)低于美國的20.5%，日本的17.5%和法國的16.5%。我國在工程、物理學(xué)、數(shù)學(xué)等領(lǐng)域的活躍程度已達(dá)國際最高水平，環(huán)境科學(xué)與國際平均水平持平，其余臨床科學(xué)、醫(yī)療健康、生物科學(xué)、社會學(xué)、商業(yè)和人文等6個領(lǐng)域則遠(yuǎn)低于國際平均水平。在這后6個領(lǐng)域中，有2個直接是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其余4個直接與醫(yī)學(xué)有關(guān)。說到底就是醫(yī)學(xué)或與醫(yī)學(xué)直接相關(guān)的領(lǐng)域目前都還十分落后。2004-2013年我國發(fā)表SCI論文共達(dá)28.02萬篇，占世界第5，但篇均被引頻次僅為8.04次，遠(yuǎn)低于全球的14.11，尤以臨床醫(yī)學(xué)、精神病與心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)與行為學(xué)、免疫學(xué)領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究較弱，學(xué)科發(fā)展很不平衡。

據(jù)Thomson Innovation（TI）平臺專利數(shù)據(jù)庫顯示，2004-2013年我國醫(yī)學(xué)專利數(shù)是世界第一，但代表高質(zhì)量專利的國際三方專利很少，如以2000-2008年間比較，美國1512件，日本601件，德國356件，我國僅30件。

有關(guān)部門對69位專家發(fā)放問卷調(diào)查，將效益分成5個等級，1分最差，5分最好，其中認(rèn)為1分的14人占20.9%，2分的占30人即44.8%，3分的占22人，即32.8%，4分的占1人即1.5%，認(rèn)為5分的一個都沒有。

（五）研究評價不夠準(zhǔn)

目前我國采用的醫(yī)學(xué)研究評價體系存在很大問題，不公開、不公平、不公正已成常態(tài)。有人對69位專家發(fā)放問卷，其中認(rèn)為當(dāng)前評價系統(tǒng)有很好促進(jìn)作用的僅6人，即8.7%，有一定促進(jìn)作用的36人，占52.2%，不能促進(jìn)甚至阻礙者24人，占34.8%，沒有選擇的共3人占4.3%。

所以總體來講目前我國的醫(yī)學(xué)研究存在的普遍問題是投入不足難以足衣食，條塊分割難以成方圓，評價失常難以引正道。

（六）建議

1.加大政府投入。大幅度提高醫(yī)學(xué)研究的投入，最好能達(dá)國家對科研總投入的10-20%。這方面要用乘法。

2.整合管理制度。整合成立國家健康研究院，分地區(qū)、分領(lǐng)域成立優(yōu)勢互補(bǔ)的若干國家研究中心，負(fù)責(zé)國家對醫(yī)學(xué)研究的頂層設(shè)計、實施監(jiān)督和效果評價。撤銷層層設(shè)立的光花錢，不出活，人浮于事，幾十年保持舊貌不長進(jìn)的研究單位。這方面要用減法。

3.建立研究隊伍。廣育人才，廣納人才，形成醫(yī)學(xué)研究的國家隊伍，像兩彈一星一樣的組織形式，攻克醫(yī)學(xué)難題。這方面要用乘法。

4.發(fā)揮舉國體制。像研究人工合成胰島素及抗瘧藥等的研究策略，集全國之力，集中力量辦大事，促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究大成果的產(chǎn)生。這方面用乘法。

5.改革評價機(jī)制。重新制定評價體系，反對唯論文論，加強(qiáng)和引導(dǎo)科技成果的轉(zhuǎn)化，使醫(yī)學(xué)研究成果落地。這方面加減乘除都要用。

五、人才培養(yǎng) 看病靠醫(yī)生

在人類發(fā)展過程中，不同時代的教育形態(tài)始終影響著醫(yī)學(xué)的教育和發(fā)展，最開始是“自然狀態(tài)”的醫(yī)巫同源，巫醫(yī)通過自身對于自然和生命的參悟?qū)W習(xí)來總結(jié)生活生產(chǎn)中的治療經(jīng)驗和草藥知識。繼而發(fā)展成“線性狀態(tài)”的師徒傳承，師傅通過言傳身教將醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)單線傳輸和講授給徒弟，再由徒弟發(fā)揚光大，不斷創(chuàng)新。到現(xiàn)在“標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)”的學(xué)院培養(yǎng)，教材統(tǒng)一、技術(shù)統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，集中學(xué)習(xí)和規(guī)范培訓(xùn)，讓醫(yī)學(xué)的傳播突破階級的局限，可以讓更多人學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，也讓更多的人得到醫(yī)學(xué)服務(wù)?？傮w來講，醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”、“科學(xué)醫(yī)學(xué)”，現(xiàn)在到了“整合醫(yī)學(xué)”的時代。

醫(yī)生

（一）醫(yī)科院校設(shè)置及招生

目前美國有129所院校在從事醫(yī)學(xué)教育，其中公立有78所，私立51所，2002年全年招生19456人，2014年增至27129人，增長率達(dá)39%，增加招生人數(shù)的理由是：①美國人口增長；②醫(yī)療需求增加；③人口老齡化增加；④醫(yī)生老齡化增加。

英國目前有33所醫(yī)學(xué)院，全為公立高校，在英國主要按照社會需求招生。2013年招收醫(yī)學(xué)生減少20%。

我國本科醫(yī)校共有304所，其中開設(shè)本科專業(yè)的177所，年均培養(yǎng)本科生7萬人左右，?？漆t(yī)校共有368所，開設(shè)臨床專業(yè)的有367所，實際開設(shè)專業(yè)的108所，年均培養(yǎng)?？粕?.7萬人左右。

（二）醫(yī)學(xué)人才數(shù)量不足

從2002年至2013年，我國醫(yī)務(wù)人員從3.41人/千人增至5.27人/千人，年均增幅4.04%，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師從1.47人/千人增至2.04人/千人，年均增幅3.02%，護(hù)理人員從1.00人/千人增至2.04人/千人，年均增幅6.07%。其中從2008年至2013年五年間，衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士年平均增幅為6.21%、4.21%和9.94%。另外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師本科以上學(xué)歷所占比例從2005年的32.5%上升至2013年的47.7%。上述數(shù)字表明我國衛(wèi)生人員數(shù)量由于教改的擴(kuò)招使其在數(shù)量上有大幅提升，這是一個喜人的數(shù)字，但與世界和發(fā)達(dá)國家比較，我們從數(shù)量上還有差距。

1.國內(nèi)外比較

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生統(tǒng)計2011》表明，2000-2010年每萬人擁有醫(yī)生數(shù)，歐美各國達(dá)30-49人，以古巴最多，達(dá)64人，而中國只有14.6人，排在全球194個國家和地區(qū)的64位。這表明，中國的醫(yī)務(wù)人員比世界的少。

2.城鄉(xiāng)比較

據(jù)2013年統(tǒng)計，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括助理醫(yī)師）城市為3.39人/千人，而農(nóng)村僅為1.48人/千人，注冊護(hù)士城市為4.00人/千人，農(nóng)村僅為1.22人/千人?？傮w比較，基層衛(wèi)生技術(shù)人員僅213.8萬人，占全國衛(wèi)技人員的29.6%，比2010年，即3年前的數(shù)字（32.6%）還下降了3個百分點。這表明，農(nóng)村的醫(yī)務(wù)人員比城市的少。

3.城鄉(xiāng)學(xué)歷比較

據(jù)2013年統(tǒng)計，城市（含社區(qū)）的醫(yī)師，本科學(xué)歷及以上者達(dá)37.1%，而農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)師，本科學(xué)歷及以上者僅為11.9%。普遍存在下不去，留不住，用不上的三不問題，造成廣大農(nóng)村兒科醫(yī)生、精神科醫(yī)生奇缺，全科醫(yī)生、醫(yī)技人員、公共衛(wèi)生人員也缺乏的現(xiàn)象。這表明，農(nóng)村的醫(yī)生學(xué)歷比城市的低。

（三）培養(yǎng)數(shù)量驟增，培養(yǎng)質(zhì)量驟降

從1998年-2012年，醫(yī)科招生人數(shù)年均增長率達(dá)15%，15年間增長7.1倍，特別是1999年，這一年就比上一年增長42%。2012年，醫(yī)科大專以上招生人數(shù)高達(dá)58.7萬人，占全國普通高校招生總?cè)藬?shù)的7.7%。其中中醫(yī)生為6.5萬人，占11%，西醫(yī)生52.1萬人，占89%。西醫(yī)生中，從事護(hù)理的為19.7萬人，從事臨床的18.5萬人，藥學(xué)的5.3萬人，公衛(wèi)預(yù)防1.3萬人，其他7.3萬人。

在2012年醫(yī)科招收的29萬人中，本科為22.8萬人，碩士5.5萬人，博士0.9萬人。從1998年至2012年期間，醫(yī)科招生年均增長數(shù)?？茷?0.2%，本科11.0%，碩士18.1%，博士12.1%，?？泼黠@高于其他學(xué)歷。在2012年?？普猩藬?shù)超過了本科，居各學(xué)歷首位，?？粕嗔耍麄€醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)下降，特別是有些省份合校后，本來水平高的醫(yī)科大學(xué)被合進(jìn)綜合大學(xué)，招生特別在本省的招生受到大幅度限制，該省過去是中?；虼髮５膶W(xué)校一下升為醫(yī)學(xué)院或醫(yī)科大學(xué)，并大量擴(kuò)招，不僅擴(kuò)招二本生甚至擴(kuò)招大量三本生，進(jìn)一步加快和加重了醫(yī)學(xué)生基本素質(zhì)的下降，所以大量的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后找不到工作，不再從事醫(yī)學(xué)，去從事藥品營銷甚至其他非醫(yī)學(xué)行業(yè)去了，造成醫(yī)學(xué)教育資源的浪費。

在1998年至2012年間，招生人數(shù)在西、中、東部地區(qū)還導(dǎo)致了人為的差別。比如1998年，與西部比較，中部多招了1.2萬人，東部多招了2.3萬人。到2012年，與西部比較，中部多招了6.9萬人，而東部多招了11.4萬人，不僅中東部來源的學(xué)生畢業(yè)后不愿到西部工作，西部到中東部學(xué)校讀書的學(xué)生更不愿回西部工作，進(jìn)一步加大了中西部醫(yī)療資源配置的差距。

另外，由于醫(yī)學(xué)高校大量擴(kuò)招，超過了其教學(xué)資源，使得教學(xué)質(zhì)量普遍下降。比如師生比例大幅下降，與1998年比較，2012年每百名學(xué)生配專職老師數(shù)由近13人減至5人，下降率為62%。過去學(xué)局部解剖每4個人就有一個尸體，而現(xiàn)在是十幾個或幾十個學(xué)生一個尸體，有的學(xué)校甚至無人的尸體做解剖，改用動物尸體代替，甚至連動物也供應(yīng)不起，改用多媒體圖像代替。

由于上述原因，多數(shù)考生，特別是醫(yī)務(wù)人員的子女已不再報考醫(yī)科院校，造成很多醫(yī)科院校招不滿名額，就以近幾年在廣東招生的幾所院校為例：

2010年，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)擬在廣東招生10名，投檔僅4名；廣東中醫(yī)藥大學(xué)擬招1808名，實投674名。

2011年，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)缺額15名，哈醫(yī)大缺13名，沈陽藥科大、溫州醫(yī)學(xué)院、天津醫(yī)科大學(xué)、廣西醫(yī)科大學(xué)均出現(xiàn)缺檔。

2012年，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)在廣東招生5人，只1人上線，分?jǐn)?shù)568分；廣東中醫(yī)藥大學(xué)擬招1803人，只投485人。

2013年，廣東中醫(yī)藥大學(xué)擬招1322人，只投776人；南方醫(yī)科大學(xué)擬招58人，只投47人。

這只是在廣東一個省的例子，其實全國很多省份都出現(xiàn)上述狀況，特別讓人費解的是2015年，河北省對口招生醫(yī)學(xué)本科線是429分墊底，比獸醫(yī)專業(yè)554分低了125分。

本來醫(yī)學(xué)是一個神圣的職業(yè)，為何招致如此冷遇，據(jù)2015年中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》指出，據(jù)2014年調(diào)查顯示，近七成的醫(yī)務(wù)人員不希望子女學(xué)醫(yī)。其原因可能有如下幾方面。

1.畢業(yè)后待遇低，意即清苦。根據(jù)《2015年中國大學(xué)生就業(yè)報告》，2014年本科畢業(yè)半年后收入最低的是醫(yī)學(xué)生。2015年北京市發(fā)布一則調(diào)查報告稱，本科畢業(yè)后半年，平均工資最高的是工學(xué)3940元，最低的是醫(yī)學(xué)3208元。2012年廣東省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生就業(yè)薪酬最低，其就業(yè)率在本科畢業(yè)生中只排第三。2015年2月，我國全面啟動住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度，即本科畢業(yè)后還要進(jìn)行三年正規(guī)化培訓(xùn)，這也使醫(yī)生的培訓(xùn)成本，也就是受教育成本增大。最近又提出還要進(jìn)行2-3年的專科培訓(xùn)，使教育成本再次增大，一個醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后要到34-35歲才能獨立行醫(yī)，引起業(yè)界廣泛異論。按國際慣例，醫(yī)生的平均工資應(yīng)是社會平均工資的4-6倍，而中國的這個比例僅為1.19倍，幾乎只等于平均工資。

2.社會對醫(yī)學(xué)和醫(yī)師認(rèn)同度差，難受尊重，意即受苦。在古代，范仲淹曾說“不為良相，當(dāng)為良醫(yī)”，皇帝、丞相緊接著就是醫(yī)生。在國外，總統(tǒng)、律師緊接著就是醫(yī)生，人生三甲。但在我國對醫(yī)學(xué)和醫(yī)生并未受到如此尊重。有的醫(yī)生甚至失去尊嚴(yán)。

3.工作壓力大，工作量大，意即辛苦。我國的標(biāo)準(zhǔn)工時數(shù)量是每天8小時，每周40小時。而大城市的大醫(yī)院統(tǒng)計，2014年52.7%的醫(yī)師工作40-60小時，32.7%的醫(yī)師工作在60小時以上。北京同仁醫(yī)院眼科魏文斌主任一天看門診最多達(dá)110個病人。如此繁重的工作，但待遇卻上不去，據(jù)調(diào)查，認(rèn)為付出與收入不相稱的醫(yī)生，2009年達(dá)91.9%，2011年達(dá)95.7%。

4.身體狀況差，意即痛苦。據(jù)調(diào)查，25-35歲的醫(yī)生有85.9%的要加班，36-45歲的有86.6%要加班，46-60歲的有83.3%要加班。在醫(yī)生中認(rèn)為身體很好的僅占7.26%，認(rèn)為好的占22.8%，認(rèn)為一般的高達(dá)55.3%，竟有14.6%的醫(yī)生認(rèn)為身體很差。衛(wèi)生部發(fā)起過一次小樣本調(diào)查，在一共4032名醫(yī)生中，1/4有心血管病，近一半有高血壓，40歲以上醫(yī)生的患病率是普通人群的2倍。

5. 醫(yī)患矛盾日趨激烈，精神壓力大，意即艱苦。據(jù)2014年醫(yī)療暴力統(tǒng)計，59.8%的醫(yī)生受過語言暴力，13.1%醫(yī)生受過身體傷害，未受過傷害的醫(yī)生只占27.1%。

6.當(dāng)醫(yī)生難度大，需終身學(xué)習(xí)，意即刻苦。隨著醫(yī)學(xué)從“生物模式”向“生物-心理-社會”模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)生不僅要用“高智商”去學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，還要用“高情商”去體會患者內(nèi)心。目前，醫(yī)學(xué)知識呈“爆炸式”或幾何方式發(fā)展，其半衰期只有五年，這就要求醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)，而且是終身學(xué)習(xí)，不僅要求經(jīng)常，幾乎是每天下班后看書，而且需要外出參加學(xué)術(shù)會議或進(jìn)修學(xué)習(xí)。目前國家某些政策限制醫(yī)藥公司支持或資助這種活動，醫(yī)院不買單，醫(yī)生自己買不起單，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)生水平的提高，最后受影響的還是病人。

習(xí)近平同志說，“沒有全民健康就沒有全面小康”，習(xí)主席指的全民也包括醫(yī)生，沒有醫(yī)生的健康，哪有全民健康。

護(hù)士

護(hù)理事業(yè)是醫(yī)學(xué)的重要組成部分，都知三分治療七分護(hù)理，但目前國家和社會對護(hù)理及護(hù)理專業(yè)人員重視不夠，甚至越來越差，各種問題不斷顯現(xiàn)，如不及時解決，我國將出現(xiàn)護(hù)理青黃不接，香火難續(xù)，薪火難傳，很多地方已經(jīng)出現(xiàn)“護(hù)士荒”了。

（一）護(hù)理人數(shù)少，需求得不到滿足

據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有注冊護(hù)士378.3萬名，2.05人/千人，而同期歐美等發(fā)達(dá)國家為6-8名/千人。中國的護(hù)士不僅比國外少，比過去少，比標(biāo)準(zhǔn)也少。我國37年前即1978年就制定床護(hù)比為1:0.4，醫(yī)護(hù)比為1:2-4，到現(xiàn)在還未能實現(xiàn)。一方面病床數(shù)量不斷增加，醫(yī)院又要“減人增效”，很多醫(yī)院一提減人就減護(hù)士，這種減法導(dǎo)致護(hù)士絕對人數(shù)減少，而且也使床護(hù)比、醫(yī)護(hù)比進(jìn)一步拉大。另一方面，護(hù)理人員待遇差，流失率嚴(yán)重，一項對全國696所三級醫(yī)院護(hù)士流失率的調(diào)查，平均達(dá)5.8%，最高達(dá)12%。我國現(xiàn)有男護(hù)士僅3萬人，只占護(hù)士總數(shù)的0.1%，但某國達(dá)20%，男護(hù)士干急診、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)、心身科的工作有其優(yōu)勢，但由于中國的傳統(tǒng)觀念，加之男護(hù)士待遇低，難以養(yǎng)家糊口，流失更多。這種進(jìn)來少，出去多，進(jìn)一步加大了護(hù)士隊伍絕對數(shù)下降，床護(hù)比、醫(yī)護(hù)比更進(jìn)一步加大。目前中國護(hù)士缺口多達(dá)200-300萬名，而且現(xiàn)有護(hù)士多數(shù)分布在東部沿海地區(qū)和大城市醫(yī)院，西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)及農(nóng)村醫(yī)院出現(xiàn)奇缺。

表3 國內(nèi)外床護(hù)醫(yī)護(hù)結(jié)構(gòu)比較

 

表4 我國醫(yī)護(hù)人員年齡結(jié)構(gòu)（%）

 

表5 我國醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)（%）

 

（二）工作強(qiáng)度大，價值得不到認(rèn)可

由于人數(shù)少，醫(yī)院又減人增效，護(hù)士勞動強(qiáng)度和精神壓力明顯加大，從而身體狀況不容樂觀。一個夜班護(hù)士照看40-60名病人，已成常事。2015年3月6日-10日4天間，南通大學(xué)附院骨科24歲的李瀟和河北省三院骨科22歲宋珈瑜值班后先后突發(fā)意外死亡。在歐洲，比如葡萄牙，護(hù)士在享受社會平均工資情況下，一般都是上一周班，休息一周。更為奇怪的是，在我國，很多護(hù)理項目收費物價部門不認(rèn)可，多達(dá)上百項，有的項目認(rèn)價太低，甚至低于成本，成了有效勞動而無報酬，反而欠債。

表6 北京市部分護(hù)理項目收費情況（元）

 

從上表可以計算，如果一個護(hù)士上班一天完成上述10個服務(wù)項目，醫(yī)院不僅一分不掙，還要付出成本達(dá)70元，加之每天付給這個護(hù)士約100元工資，則醫(yī)院要賠170元，如果一個醫(yī)院有2000名護(hù)士，那就是34萬元，一年就負(fù)債達(dá)1億元以上。如果護(hù)士揀10個中唯一一個賺錢的項目做，就是沖洗膀胱，每沖一個掙0.03元，要取得100元/天工資，則每天要沖洗3000多個膀胱，即每96秒，一分半鐘要沖洗一個膀胱才能掙回工資。

（三）工資待遇低，收入不抵房租飯費

目前，在全國范圍內(nèi)，三級醫(yī)院護(hù)士的平均工資約3500元，二級醫(yī)院約為3000元。初中畢業(yè)后未經(jīng)任何醫(yī)校培訓(xùn)的足療師的工資為護(hù)士的2倍，月嫂的工資是護(hù)士的3-6倍。特別是在國內(nèi)很多大醫(yī)院，護(hù)士同工不同酬。天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院100余名編外護(hù)士月工資僅為272.68元，但工作2-3年編制內(nèi)的護(hù)士卻有3000多元。同工不同酬引發(fā)護(hù)士靜坐，院方還放出話“愿干就干，不愿就算，你想干我還要裁你，對帶頭的人要嚴(yán)肅處理”。其實這也是醫(yī)院沒辦法，入不敷出，只能欺負(fù)護(hù)士，首先欺負(fù)編外護(hù)士，如果有錢，誰不愿給她們多發(fā)一點呢

（四）建議

1.提升社會的尊重度。要在全社會宣傳醫(yī)學(xué)要比科學(xué)復(fù)雜，要像尊重科學(xué)和科學(xué)家一樣，尊重醫(yī)學(xué)和醫(yī)護(hù)人員。既然生命重要，搶救生命的人應(yīng)該得到尊重。在實行藥品零差價的同時，應(yīng)大幅度提高醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)的收費標(biāo)準(zhǔn)，要尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動。這方面要用乘法。

2.提高醫(yī)護(hù)人員的待遇。從事醫(yī)學(xué)研究的科研人員應(yīng)比從事自然科學(xué)研究的工資要高，從事臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)生，其工資應(yīng)是社會平均工資的3-4倍。這方面要用乘法。護(hù)士的工資待遇，可參考國外的經(jīng)驗，即工資與社會平均工資相似，但可以工作一周，休息一周。其實這個待遇也就跟一般中小學(xué)老師的待遇差不多。關(guān)于工作時間要用減法。

3.減輕醫(yī)護(hù)人員勞動強(qiáng)度。盡快盡力使之每周工時與勞動法和社會上一般職業(yè)相等。如有加班，應(yīng)給予較高的勞務(wù)補(bǔ)助或相等的換休時間。這方面要用減法。

4.加強(qiáng)繼續(xù)教育。醫(yī)生是一個需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，要從時間、經(jīng)費上切實保證醫(yī)生的繼續(xù)教育，以不斷提高醫(yī)生的診療水平。針對目前專科細(xì)劃、專業(yè)細(xì)化，醫(yī)學(xué)知識碎片化的現(xiàn)狀，不僅要提供全科醫(yī)學(xué)、MDT學(xué)習(xí)，更要加強(qiáng)和組織整合醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)和提高。這方面要用加法。

5.確保醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全。要花大力氣改善醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)環(huán)境，對傷醫(yī)辱醫(yī)事件要及時繩之以法，強(qiáng)力打擊醫(yī)鬧事件，提倡零容忍。大范圍大幅度減少傷醫(yī)辱醫(yī)事件的發(fā)生。這方面要做除法。

六、藥品研發(fā) 治病靠好藥

藥品是一種特殊的物品，用以療傷治病，涉及到國民的生命健康；藥品是一種重要的商品，制藥是一種朝陽事業(yè)，涉及到國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展；藥品也是一種戰(zhàn)略物資，涉及到國家和民族的生命安全。目前，我國是制藥大國，是世界原料藥加工生產(chǎn)基地，但還遠(yuǎn)不是制藥強(qiáng)國。一方面大量出口低附加值的原料藥，把污染留在了國內(nèi)；另一方面大量進(jìn)口高附加值的制劑，把利潤留給了國外。在目前國內(nèi)的醫(yī)藥市場上，假藥橫生，藥品產(chǎn)銷苦不堪言；價格虛高，醫(yī)生患者叫苦不迭；從藥品研發(fā)、藥品生產(chǎn)、藥品流通、藥品使用都涌現(xiàn)出很多問題。

（一）藥品很多好藥不多

在中國，目前藥品研發(fā)存在的主要問題是研究慢、批準(zhǔn)慢、生產(chǎn)慢，恰如老牛拉破車。

1.研究慢

據(jù)統(tǒng)計，中國13億人口生病吃藥，96%以上是仿制外國的藥品（化學(xué)藥），具有自主知識產(chǎn)權(quán)的藥品不到4%，比如青蒿素、二巰基丁二酸鈉具有自主知識產(chǎn)權(quán)，但并非治療人類疾病的主流藥品。在國際上跨國公司每年都有2-3個具有新化學(xué)實體的藥物投向市場，比如2009-2013年美國FDA批準(zhǔn)的新分子實體達(dá)143個，而我國批準(zhǔn)的13個創(chuàng)新藥均是針對已知靶點的改進(jìn)藥。人家是Me Only，我們折騰半天，全是些Me Too，而更多的是Me No。是我們不重視嗎？不是！中國在上世紀(jì)末本世紀(jì)初制藥企業(yè)整頓前，全國藥廠近萬家，可謂大眾創(chuàng)業(yè)，經(jīng)過整頓后目前還有四千多家，但這四千多家產(chǎn)出的藥品不低于1萬種，光網(wǎng)絡(luò)招商藥品就近8000種，但生產(chǎn)總產(chǎn)值不及國外一家大型企業(yè)。2011-2013年全球銷售排前20名的藥品，中國的藥品排名為0。腫瘤的死因幾占全球的1/4，中國的腫瘤死因也與之相似，但在國內(nèi)抗腫瘤藥市場多數(shù)為跨國企業(yè)的產(chǎn)品，銷售排前20名的藥品為0。所以，符合大眾創(chuàng)業(yè)，但非萬眾創(chuàng)新。

2.批準(zhǔn)慢

一邊是望眼欲穿的藥品生產(chǎn)企業(yè)，目前有2.1萬件正在審評中，其中有8個品種生產(chǎn)的廠家達(dá)100多個。重復(fù)生產(chǎn)、惡性競爭越演越烈。1995年，當(dāng)時質(zhì)子泵抑制劑PPI進(jìn)入中國不久，一共只有兩種，在一次武漢的消化會上，同一批專家，在上午的一個PPI衛(wèi)星會上說那個PPI好，在下午的另一個PPI衛(wèi)星會上又說這個PPI好，我當(dāng)時當(dāng)著全國學(xué)者質(zhì)問他們究竟哪個好，他們很難回答。當(dāng)時我作了一首打油詩，叫“蘿卜青菜各人愛，要么蘿卜，要么青菜，蘿卜青菜都不愛，這個醫(yī)生有點怪；蘿卜青菜都在愛，必成臨床一大害”。果不其然，被我言中，在這20年來，國內(nèi)生產(chǎn)PPI的廠家超過100家，相互惡性競爭，造成市場混亂。

一邊是不緊不慢的審評審批環(huán)節(jié)。這幾年藥品注冊申報量陡增，每年高達(dá)6500-7000件，至2013年底在藥品審評中排隊等待審批的達(dá)14235件，規(guī)定審評時間不能超過7.3個月，實際上臨床申請需20個月，新藥上市申請要50個月，仿制藥申請長達(dá)125個月，白白要等10年，藥價怎么能降得下來。比如一種專利藥，每噸價格6000美元，但如過了專利保護(hù)期在印度生產(chǎn)每噸只賣60美元，即為百分之一的價格。即使是在美國處方藥中也有50%為仿制藥，僅2015年就有價值770億美元銷量的專利藥到期。我們應(yīng)當(dāng)去爭，但是現(xiàn)在這種審評時間，需要10年，我們又如何去爭，又怎么爭得贏。

表7 2010年我國藥品審評情況

 

表8 當(dāng)前化學(xué)藥審評所需時間估計

 

特別需要提及的是審評完了不用的大有藥在，全國共有仿制藥品批準(zhǔn)文號16.8萬個， 而上市銷售的產(chǎn)品僅有5萬多個，即2/3的批文束之高閣，正在“睡覺”。

造成藥品審評慢、批準(zhǔn)慢的主要原因有：

1.審評中心人手不夠。在美國，負(fù)責(zé)藥品評審的人員達(dá)5000人，歐盟為4500人，日本750人，我國臺灣地區(qū)180人，而中國藥品審評中心僅有120人，55名為主審審批員，每人年均完成為130個審批任務(wù)，即平均2天要完成一個嚴(yán)肅復(fù)雜的審批。

2.藥品注冊技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)大幅提高，從而使藥品審評難度及復(fù)雜性大幅提高。一個品種申報資料達(dá)100余冊，重達(dá)500多公斤，需采集分析信息數(shù)據(jù)達(dá)10萬余條。

3.申報價格過低。臨床初審和復(fù)審費用僅為2000-3500元，藥品生產(chǎn)批件的初審和復(fù)審僅為3500-25000元，由此造成不成熟申請，惡意排隊。申報價格顯著低于國外發(fā)達(dá)國家，新藥申請僅為國外的1/50-1/440，仿制藥申請僅為國外的1/15-1/800。

表9 中外藥品審評收費比較（萬元）

 

（二）虛高定價、回扣促銷、賄賂成風(fēng)、亂象叢生

一般臨床藥品價格都超30%以上，有些超過100%，甚至200%。2011年山東某藥業(yè)，注射用克林霉素磷酸酯規(guī)格為0.3克/支，市場價0.6元；北京市立醫(yī)院招標(biāo)采購價達(dá)11元，比供貨價高1833%，醫(yī)院零售價12.65元，價格漲幅達(dá)2108%。2010年四川某公司的蘆筍片，規(guī)格為0.36元/片，每瓶36片，市場供價15.5元，但在湖南公立醫(yī)院招標(biāo)價達(dá)185.22元，超1194%，醫(yī)院售價213元，比市場供價增長1374%。

藥品虛高定價的分配（潛規(guī)則，有人亦稱行規(guī)），生產(chǎn)企業(yè)占20%（含稅利）；分銷配送8%，公立醫(yī)院加成15%，一共43%，剩下的都用作政府部門攻關(guān)、醫(yī)院各環(huán)節(jié)打點，誘導(dǎo)醫(yī)生開藥和醫(yī)藥代表自得。

幾乎所有的藥業(yè)公司都在這些潛規(guī)則上狠下功夫，八仙過海各顯神通。比如江蘇某藥廠，一線生產(chǎn)人員才2000人，可全國的醫(yī)藥代表達(dá)3萬多人，為生產(chǎn)人員的15倍之多。為了取得銷售業(yè)績，他們組成了五個公關(guān)辦：第一辦叫品種辦，負(fù)責(zé)千方百計申報獨家產(chǎn)品；第二辦叫目錄辦，千方百計擠進(jìn)藥品目錄；第三辦叫價格辦，千方百計抬高藥品價格；第四辦叫招標(biāo)辦，千方百計確保各省中標(biāo)；第五辦叫促銷辦，千方百計誘使醫(yī)生開藥。

目前全國臨床藥品的促銷代表，據(jù)不完全統(tǒng)計已達(dá)200萬人以上，如按每人平均年薪20萬元，則總計達(dá)4000億元，其實遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個數(shù)，他們已經(jīng)形成了一個藥品寄生階層。如果將這4000億元直接發(fā)給醫(yī)務(wù)人員以提高工資，則每人年均可多得5萬元以上。

為了解決虛高定價的問題，各級政府采取各種辦法，特別是集中招標(biāo)采購，解決了一些問題，但沒能解決根本問題。

2008年廣東公布陽光采購，招標(biāo)價是市場供貨價的三倍，即同期同廠同品種同劑型同規(guī)格的98種藥品，招標(biāo)價比供貨價平均高了3倍，醫(yī)院普遍提出意見，但主管部門堅決不準(zhǔn)二次壓價。老百姓說，所謂陽光采購、陽光暴曬的結(jié)果，不是縮水，而是蒸蒸日上啊！

在集中招標(biāo)過程中，同樣的藥品，幾乎所有的醫(yī)院都樂意采購價格偏高的，因為那樣加成所得更多。比如2013年12月湖北省公布的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購，同樣是阿司匹林腸溶片，山西云鵬藥業(yè)為0.3克×100片，每瓶1.75元，當(dāng)月采購僅1660.75元，即949瓶，但拜耳藥業(yè)的0.1克×30片/盒，每盒13.23元，當(dāng)月采購達(dá)52.968萬元，即4萬余盒，后者的包裝比前者小，但價格是前者的7.56倍，采購量是前者的42倍之多。即使發(fā)生這樣的情況，政府還不準(zhǔn)二次壓價，最終導(dǎo)致縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品出現(xiàn)“二八倒置”現(xiàn)象，即在基本藥品用藥目錄20%的高價藥品采購量達(dá)采購總量的80%，而占基本藥品用藥目錄80%的低價藥品采購量只為總采購量的20%。如中標(biāo)價23.88元的第三代某抗生素，2013年連續(xù)7個月占湖北基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購金額的第一名，約占湖北總采購金額的1/3，即用1/3的錢在吃這種抗生素。又如2013年上半年，安徽省衛(wèi)生廳公布的縣級公立醫(yī)院采購藥品前10位，共付19677.6萬元，占11.3%，這10種藥品中抗生素占8種，其余兩種是改善循環(huán)的中藥注射液，當(dāng)時實際上網(wǎng)掛藥品多達(dá)7355種，他們采購的10種占了11.3%，其余7345種才占89.7%。用藥的品種與疾病的病種不相一致，造成這種狀況只有兩種可能性：要不病看錯了，要不藥用錯了，可能后者的可能性更大。

除此之外，不少省市由于地方保護(hù)主義，公開要求醫(yī)院開本省市內(nèi)產(chǎn)的藥品要超過50%以上，不然院長難過關(guān)，這樣做是先逼醫(yī)生開“錯”藥，再逼病人吃“錯”藥。

集中招標(biāo)采購藥品為什么出現(xiàn)如此多的問題，如此大的問題。一是“我買菜，你買單”，招方不是用方，對用方不負(fù)責(zé)任。二是招標(biāo)能力不夠。三是其中可能有腐敗，二次壓價本來可以減少1/3甚至2/3的價格，為何不準(zhǔn)壓，定有個中因。

為了部分地解決上述問題，北京市的五家醫(yī)院聯(lián)合取消藥品加成，價格平移至醫(yī)療服務(wù)上去，從賣藥到賣服務(wù)，聽說效果不錯，但也需注意其他問題：①醫(yī)生與藥品鏈并未根本斬斷，只是醫(yī)院的那部分利益取消了。②試點醫(yī)院非醫(yī)保患者診療費大幅增加。③非試點醫(yī)院的患者光來買藥，檢查到別的醫(yī)院做。④部分醫(yī)生扭曲醫(yī)療行為，該看一次看二次或多次，掙醫(yī)療費。

從2015年6月1日國家對藥品取消政府定價和限價后，市場機(jī)制使藥價有升有降，但由此帶來的問題不容樂觀。

比如假藥、劣藥頻生，低價藥和救命藥短缺，特別要注意防范原料藥壟斷，這是造成藥價升高的主要原因。這在此前已屢屢發(fā)生，比如2011年10月至2013年5月“倍龍去痱水”的主要原料藥麝香草酚從275元/公斤升到了8808元/公斤。2011年3月至2013年5月硫磺軟膏主要原料升華硫的價格從18.5元/公斤漲到了400元/公斤。又比如百姓常用的去痛片，原料藥的價格從2014年10月開始增長，到2015年1月，才2個多月價格就已翻倍。從2010年到2014年，人參從160元漲至400元；蜻蜓從1600元漲至6000元；阿膠從220元漲至560元。藥材貴，成藥賤，只要原料藥價超過成品藥價，必然出假藥。藥材貴，成藥賤，企業(yè)不產(chǎn)，醫(yī)院不開，藥店不賣，假藥橫生，病人沒治。

（三）救命藥空缺

農(nóng)村常用藥短缺，很多地方經(jīng)常出現(xiàn)藥荒。不少藥品由于價格太低，廠家不生產(chǎn)，公司不配送，醫(yī)院沒藥用。

表10 臨床常用搶救藥價格

 

比如治療甲亢的他巴唑，出廠價100片為1.6元，賣給醫(yī)院3元，因為利潤太低，全國18個廠家一度全停生產(chǎn)。兒童專用藥市場更不容樂觀，買不到藥只能用成人的藥品取代，1歲孩子過敏，醫(yī)生開一綠豆大小藥片，還要求每次只服1/4片，真令家長為難。真是“用量靠掰，劑量靠猜”。到國外旅游的中國游客境外搶購常備藥品已成一大奇觀，過去是搶購馬桶蓋、電飯煲，現(xiàn)在是搶購兒童藥品、保健品和設(shè)計裝潢新穎不多見的藥品。

（四）問題藥驚人

2015年7月6日廣西柳州藥監(jiān)局發(fā)現(xiàn)84家企業(yè)的273批次注射液中“可見異物”，7月20日安徽藥監(jiān)局發(fā)現(xiàn)14個批次，7月28日江西藥監(jiān)局發(fā)現(xiàn)51個批次的注射液中“可見異物”，接著北京、福建、廣東、貴州、浙江、云南相繼查出眾多企業(yè)大量批次的注射液中“可見異物”。這種“可見異物”主要是玻璃碎片。在國際上生產(chǎn)藥瓶基本上都用中性硼硅玻璃，歐洲已用100多年，美日等國已將其他種類玻璃完全淘汰，而我國仍在用低硼硅玻璃、鈉鈣玻璃。這類玻璃盛裝藥物容易與其發(fā)生相溶反應(yīng)，玻璃溶解在藥液中，甚至成片脫落。如用鈉鈣玻璃裝碳酸氫鈉注射液，出廠三月就產(chǎn)生碎屑顆粒，6個月脫落的碎屑肉眼可見。2010年我國采用玻璃包裝的水針制劑、粉針制劑、凍干制劑、血液制劑和生物疫苗，總用量620億支，其中問題玻璃瓶約占20%，即每年用達(dá)120億支以上。碎屑進(jìn)入血管可以引起毛細(xì)血管堵塞、肉芽腫，重者嵌入腦血管而危及生命。為減少風(fēng)險，一些企業(yè)對大醫(yī)院限量批發(fā)，讓醫(yī)院盡量在異物出現(xiàn)前用完。明知有危險為何還要用低硼硅或鈉鈣玻璃呢？

1.低硼硅或鈉鈣玻璃成本低。中性硼硅玻璃的生產(chǎn)被世界三家企業(yè)壟斷，進(jìn)入國內(nèi)市場的價格是普通玻璃的10倍。最近河北滄州四星玻璃股份有限公司研制成功中性硼硅玻璃，價格僅稍高于普通玻璃，但叫好不叫座，如用低硼硅玻璃裝VitB6，每支0.11元（連瓶帶藥），如換成中性硼硅玻璃，僅藥瓶就是0.15元，企業(yè)不愿換。

2.審批不暢。對有些高價藥品的企業(yè)，他們愿換，但審批很慢，審評經(jīng)費也昂貴，因而企業(yè)不愿申報換。如哈藥集團(tuán)申報的VitB6，申請用中性硼玻璃做藥瓶，2012年申報至今未批，被迫停產(chǎn)至今。有些企業(yè)主動申請“以好代次”使用中性硼玻璃，反倒被藥監(jiān)部門按劣藥處罰，如上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司就遭此厄運。令人費解的是農(nóng)業(yè)部門管理的禽獸類疫苗，由于沒有繁瑣審批，藥瓶早就大面積使用價高質(zhì)優(yōu)的中性硼硅玻璃了。

（五）隨意用藥，用藥不合理

2009年，在第69屆國際藥品大會上，Kamal Midha主席指出，目前全球臨床常見病50%以上不按照指南治療，約50%以上的患者在醫(yī)院接受著過度盲目的治療。在美國醫(yī)院死亡的患者中，因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡者達(dá)20%。這一數(shù)字，在發(fā)展中國家，包括中國可能更為突出。比如，在國外，醫(yī)院用藥排在前10位的，沒有一種是抗生素，而在我國很多地區(qū)則高達(dá)數(shù)種。又比如，2010年，全國共輸注液體104億瓶，相當(dāng)于每個中國人輸液8瓶，遠(yuǎn)高于國際上的2.5-3.3瓶，藥物濫用導(dǎo)致各種藥源性疾病，抗生素濫用導(dǎo)致多重抗藥菌的出現(xiàn)。國際上研制出一種抗菌素需10年時間，但一種新耐藥菌的產(chǎn)生往往不到兩年。因此已造成很多疾病目前已無藥可治，很多細(xì)菌已無藥可抗。

造成上述狀況的原因很多，比如患者增多，病種增多，醫(yī)生增多，藥品增多，繼續(xù)教育滯后，執(zhí)業(yè)醫(yī)生匱乏，當(dāng)然也有市場促銷混亂，自主研發(fā)薄弱等。其結(jié)果是患者得不到正確的治療，加重了醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，妨礙醫(yī)生成長和社會風(fēng)氣凈化，有礙民眾身心素質(zhì)的提高。

（六）建議

1.整合世界級制藥集團(tuán)。我國現(xiàn)有藥廠約5000家，第一階段可以考慮整合成500家，去掉90%，從而逐漸整合成具有世界競爭力的醫(yī)藥大集團(tuán)。這一方面做除法。

2.加大投入財力和人才。瞄準(zhǔn)數(shù)個臨床常見病、多發(fā)病，舉全國之力，大力投入，聯(lián)合攻關(guān)，以研制出能在世界醫(yī)藥市場拔頭籌的重要藥品。這一方面做乘法。

3.加快藥物審評速度。加大人力，提高水平，規(guī)范評審，力爭在短期內(nèi)評審速度和質(zhì)量向國際發(fā)達(dá)國家看齊。這一方面做乘法。

4.改變藥品流通方式。盡快取消藥品寄生階層，這方面做除法。加快建立并形成政府統(tǒng)管藥品流通渠道。這方面要做加法，盡快使藥品流通正?；⒎ㄖ苹?。

5.加強(qiáng)臨床合理用藥。加強(qiáng)臨床用藥的規(guī)范化培訓(xùn)，不斷制定或完善常見臨床疾病用藥指南?？梢钥紤]建立和普用臨床用藥安全決策系統(tǒng)。

七、器械研發(fā) 善事先利器

眾所周知，醫(yī)療器械的生產(chǎn)和銷售是一個朝陽產(chǎn)業(yè)，從2001年至2010年10年中，全球醫(yī)療器械銷售總額從1870億美元增達(dá)3855億美元，中國醫(yī)療器械銷售總額從179億美元增達(dá)1700億元，年均復(fù)合增長率達(dá)8.35%。但是全球市場幾乎被幾家跨國公司的產(chǎn)品壟斷，其中美國占40%，歐盟占32.8%，日本10.9%，其他地區(qū)13.3%，中國僅占2.9%。2010年全球前25家公司合計銷售額占總銷售額的60%，其中70%是設(shè)在美國的公司，全球前20家公司有16家在美國。我國在醫(yī)療器械研發(fā)方面存在的主要問題有如下幾個方面：

（一）研制不力

我國醫(yī)療器械高端產(chǎn)品市場近70%被國外跨國公司或在中國的合資公司壟斷，特別是德國的西門子、美國的GE和荷蘭的飛利浦三大公司占了大頭。其中中國市場中80%的CT、90%的超聲儀器、90%的磁共振、90%的心電圖機(jī)、80%的中高檔監(jiān)護(hù)儀都被外國品牌占據(jù)。

中國醫(yī)療器械企業(yè)超1.2萬家，每年有600多億美元的GDP，但生產(chǎn)能力太低。2013年醫(yī)療器械設(shè)備銷售份額74%被6大公司占據(jù)（GE、西門子、飛利浦、東芝和島津等）。中國最大的三家邁瑞、萬東、東軟僅占10%。目前中國醫(yī)療器械的生產(chǎn)廠家多達(dá)1.2萬多家，但僅600億元產(chǎn)值，多為小打小鬧，形不成氣候，質(zhì)量良莠不齊，多為仿制品，形不成中國的品牌。國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小，技術(shù)含量低，新品開發(fā)滯后，行業(yè)分工合作不盡合理，處于低端市場混戰(zhàn)階段，而高端市場節(jié)節(jié)失守。造成上述現(xiàn)象除了管理不善、組織不力、審評不嚴(yán)外，還有國家資金投入不足，投向分散等諸多原因。

（二）監(jiān)管不力

2000年以來，我國頒布了10余部監(jiān)管醫(yī)療器械的規(guī)章和200多個規(guī)范性文件，形成了較為完整的既借鑒國外發(fā)達(dá)國家監(jiān)管理念又適合中國基本國情的醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)體系。截至2013年底，我國現(xiàn)行有數(shù)的國家標(biāo)準(zhǔn)達(dá)213項，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)968項。已逐步形成了以《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》為基礎(chǔ)的行政管理體系和以《醫(yī)療器械醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范》為基礎(chǔ)的技術(shù)管理要求。

在法規(guī)體制方面，由于醫(yī)療器械具有規(guī)模大、分布廣、類型多、風(fēng)險差異性大、監(jiān)管環(huán)節(jié)多等特點，目前監(jiān)管法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系還不能實現(xiàn)全過程有效覆蓋，還無法適應(yīng)醫(yī)療器械監(jiān)管的要求。在監(jiān)管責(zé)任主體、監(jiān)管環(huán)節(jié)體系、監(jiān)管處罰條款、監(jiān)管技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系等諸多方面都還存在問題，有的問題還比較普遍和嚴(yán)重，也就是還處于無標(biāo)準(zhǔn)可依。

在行政監(jiān)管方面，與醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的形勢和不斷提高的監(jiān)管要求相比，我國醫(yī)療器械行政監(jiān)管工作還存在很大差距，尤其是監(jiān)管力量嚴(yán)重不足，監(jiān)管模式手段欠缺，已成為制約醫(yī)療器械監(jiān)管作用發(fā)揮的瓶頸問題。

造成上述狀況的主要原因：

1.監(jiān)管人員少

在本輪改革前，全國監(jiān)管人員為2459人，不滿三年者達(dá)39%，其中省級315人，市級2144人，完全專職者僅有966人，不到40%。經(jīng)過改革后，現(xiàn)在全國監(jiān)管人員升至3683人，不滿三年者降至34.4%，其中省級降至170人，市級升至3513人，完全專職者升至1158，但其百分比反倒降至34%。非常遺憾的是改革后監(jiān)管人員的流失率上升，此前國家組織過8期培訓(xùn)班，共培訓(xùn)1265人，到現(xiàn)在仍從事監(jiān)管工作者僅826人，流失率達(dá)35%。

2.監(jiān)管任務(wù)重

目前全系統(tǒng)各級醫(yī)療器械監(jiān)管行政人員僅有6159人，要管15961家二類生產(chǎn)企業(yè)、177035家三類經(jīng)營企業(yè)、96.1萬個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（2.4萬家醫(yī)院和92.2萬個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、1.2萬個專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、0.2萬個其他機(jī)構(gòu)），平均每人要監(jiān)管2.6家生產(chǎn)企業(yè)、28家經(jīng)營企業(yè)和156個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，監(jiān)管任務(wù)之重，監(jiān)管難度之大可想而知。

3.監(jiān)管質(zhì)量差

由于監(jiān)管人員少，監(jiān)管任務(wù)重，嚴(yán)重影響監(jiān)管質(zhì)量，除此之外監(jiān)管方法陳舊，品種不全，處罰手段單一也是造成監(jiān)管質(zhì)量差的原因。

4.“規(guī)范”不規(guī)范

醫(yī)院間拼設(shè)備，各大醫(yī)院競相購買高檔設(shè)備，一方面提高設(shè)備的價格，全國政協(xié)委員、中國華力集團(tuán)董事長說，有一次進(jìn)口一臺設(shè)備，實際只花290萬美元，但公立醫(yī)院花了590萬美元才買到；另一方面，由于醫(yī)院出現(xiàn)設(shè)備超配，又引起醫(yī)院間給病人競爭性做檢查，且各醫(yī)院結(jié)果不能互認(rèn)共享，造成病人負(fù)擔(dān)加重。解決上述問題，需要：①構(gòu)建完善配套、全程覆蓋、易于執(zhí)行的現(xiàn)代法規(guī)體系。②構(gòu)建支撐有力、先進(jìn)適用的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系。③建立與監(jiān)管體系相適應(yīng)的機(jī)構(gòu)執(zhí)法隊伍和技術(shù)隊伍。④完善不良事件報告，監(jiān)測和風(fēng)險監(jiān)測。

（三）建議

1.組建大型研制集團(tuán)。舉全國之力，組建世界級醫(yī)療設(shè)備研發(fā)集團(tuán)。目前全國約有1.2萬家醫(yī)療設(shè)備或器械企業(yè)，但效率低、產(chǎn)值低，多為模仿?？梢酝ㄟ^優(yōu)勝劣汰的辦法，采用取消、合并、整合，最后形成數(shù)家大的企業(yè)，負(fù)責(zé)研制大型醫(yī)療設(shè)備。這方面要做除法。

2.大力投入研究經(jīng)費。我國每年要花大量經(jīng)費到國外購買醫(yī)療設(shè)備，國家應(yīng)大力投入經(jīng)費進(jìn)行自主研發(fā)，要從長計議。同時，國內(nèi)企業(yè)、民營資本也可采用各種形式將經(jīng)費投入到醫(yī)療器械的研發(fā)中來。這方面要做乘法。

3.盡力培養(yǎng)研修人才。采用國外引進(jìn)與自己培養(yǎng)相結(jié)合，不僅要培養(yǎng)研發(fā)人才，還要培養(yǎng)維修人才。我們既需要理論研究的，但更需要能工巧匠，特別是復(fù)合型人才。這方面要做加法。

4.實現(xiàn)檢查結(jié)果共享。目前大城市醫(yī)療設(shè)備處于過剩休閑狀態(tài)，要制定政策，實現(xiàn)檢查結(jié)果共享，以此減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。這方面要做除法。

5.加快產(chǎn)品審批速度。要構(gòu)建高能的審批機(jī)構(gòu)，建立綠色通道。醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代極快，沒有最好，只有更好，切忌不要自己卡自己的脖子。

八、中醫(yī)發(fā)展 老本不能忘

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，對于民族的生存及繁衍作過重大貢獻(xiàn)。特別是新中國成立以來，黨和政府高度重視中醫(yī)藥的發(fā)展，已經(jīng)取得了重大成績，顯示出無限的生機(jī)和活力。

（一）近20年來國內(nèi)中醫(yī)藥的發(fā)展取得了長足的進(jìn)步，其主要成績是：

1.20年中，國家向中醫(yī)藥事業(yè)投入超100億元，企業(yè)投入超1000億元。

2.1996-2014年中藥工業(yè)產(chǎn)值從234億元增至6000億元，增高幾十倍，2014年中藥工業(yè)總產(chǎn)值占醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值的1/3，占了世界中藥市場的半壁江山（國內(nèi)市場為主要）。

3.上億元的中藥品種越來越多，從上世紀(jì)90年代中期的40幾個增至現(xiàn)在的500多個，其中銷售過10億元的品種過去沒有，現(xiàn)在已有50多個。

4.在國外發(fā)表高水平SCI論文從過去每年僅幾十篇，到現(xiàn)在達(dá)3000多篇，在全球的比例從4%上升至34%。

5.2015年中國中醫(yī)科學(xué)院屠呦呦因青蒿素的研究獲諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎。

（二）近20年來中醫(yī)藥走向國際也取得了長足的進(jìn)步，其主要成績是：

1.我國為130多個國家和地區(qū)培養(yǎng)了大量來華學(xué)習(xí)的中醫(yī)藥人員，僅1997-2005年8年間就達(dá)54700人。

2.截止2008年，國外中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共達(dá)5萬多家，針灸師達(dá)10萬人，注冊中醫(yī)師2萬名，每年有30%的當(dāng)?shù)厝恕?0%的華人接受過中醫(yī)治療或保健。WHO在亞洲設(shè)立的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)合作中心中，有13個與中醫(yī)藥有關(guān)，其中7個設(shè)在中國。特別是針灸，已在170多個國家傳播，其中德國每15000人有一家中醫(yī)或針灸診所，美國有8000多家針灸診所，荷蘭、法國和澳大利亞各有1600、2800和3000家中醫(yī)診斷或針灸診所。

3.據(jù)WHO統(tǒng)計，目前全世界有40多億人使用過中草藥治療，占世界人口的80%，全球草藥類產(chǎn)品市場達(dá)1000億美元，其中藥品占400億美元。2014年我國中藥類產(chǎn)品進(jìn)出口達(dá)46.3億美元，其中出口35.92億美元，進(jìn)口10.38億美元。

（三）目前中醫(yī)藥發(fā)展國內(nèi)存在如下問題：

1.中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員及服務(wù)有限

我國目前有中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)39257所，只占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)948540所的4.14%。中醫(yī)床位僅70萬張，只占全國醫(yī)療床位總數(shù)的12.3%，萬人中中醫(yī)床位僅4.53張，與萬人總床位的22張相比，僅占17.4%，中醫(yī)藥人員僅48.8萬人，只占全國醫(yī)務(wù)人員總數(shù)667.6萬的7.3%。其中執(zhí)業(yè)中醫(yī)師36.8萬人，只占全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)261.6萬的14.1%。2012年中醫(yī)診療總次數(shù)為7.47億人次，占全國診療總?cè)舜蔚?5.1%。

2.中醫(yī)藥收費低

目前國內(nèi)普遍存在中醫(yī)中藥比西醫(yī)西藥收費低的現(xiàn)象，有的甚至低得出奇。比如同一種骨折，中醫(yī)科的手法復(fù)位為180元，而西醫(yī)手術(shù)費則達(dá)1000元，加上鋼板費4000-5000元，最高總收費達(dá)上萬元。山東省把橈骨遠(yuǎn)端骨折、鎖骨骨折、跟骨骨折等7種病種在二級以上醫(yī)院試點的治療結(jié)果進(jìn)行分析，濟(jì)寧市2012年測算，單個病種1163例，中醫(yī)平均治療費用3997元，而西醫(yī)則達(dá)1.65萬元，相當(dāng)4倍以上。最后濟(jì)寧市把中醫(yī)法提高到7700-9900元，也才是西醫(yī)的53%。中醫(yī)收費不僅比西醫(yī)低，而且比社會上的普通保健師的收費也低。民間有形象說法，數(shù)年培養(yǎng)的推拿醫(yī)生單位時間收入不如一個經(jīng)半月學(xué)習(xí)上崗的足療按摩師。

中藥的銷售價格也比西藥的低。都是專利新藥，專利中藥與專利化學(xué)藥同效不同價，一般專利化學(xué)藥一類的銷售費用率為30%，利潤率達(dá)45%，但專利中藥分別僅為10%和10%。如專利中藥蓮花清溫膠囊治療甲型流感，藥效與達(dá)菲相當(dāng)，但價格僅為達(dá)菲的1/8。

3.中醫(yī)藥事業(yè)亟待振興

2013年我國中醫(yī)門診人數(shù)只占全國門診人數(shù)的15%，中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員，從建國初期的80萬人減至現(xiàn)在的20萬人左右。中醫(yī)院校畢業(yè)生僅有3成可以當(dāng)醫(yī)生，或在當(dāng)醫(yī)生，如此下去，中醫(yī)可能消亡。因此，國家要力挺，中醫(yī)要自強(qiáng)。

中成藥總產(chǎn)值占達(dá)整個醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值的22%，但中藥出口額只占世界中藥市場的3-5%。這是為什么？中醫(yī)藥國際化，現(xiàn)在狀況如何？

（四）中醫(yī)藥走向國際步履維艱

雖然目前我國已與外國簽訂了83個中醫(yī)藥協(xié)議，但剃頭挑子一頭熱，大部分國家都沒有現(xiàn)存的有關(guān)中醫(yī)藥產(chǎn)品、技術(shù)、從業(yè)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等準(zhǔn)入方面的法律法規(guī)，所以中醫(yī)藥企業(yè)在當(dāng)?shù)貒淖哉J(rèn)證和推廣方面存在投資風(fēng)險。比如在葡萄牙，從我國中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)后回葡的畢業(yè)生，和在葡萄牙里斯本中醫(yī)學(xué)院（民辦）畢業(yè)的畢業(yè)生，盡管都拿到我國南京中醫(yī)藥大學(xué)的畢業(yè)文憑，但其執(zhí)業(yè)只得到商務(wù)部許可，并未得到衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，其所用中藥制品只能從荷蘭或英國間接進(jìn)口，因此，中醫(yī)行醫(yī)和用中藥還是處于灰色地帶，即盡管沒有法律許可，但也沒有立法反對。

中醫(yī)出不去，中藥難出去，中醫(yī)要出去，中文先出去。這里指的中文不單指中國文字，更主要指中國文化，即完全按西醫(yī)西藥為標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥難以得到國外民眾的認(rèn)可。我們要大力宣傳中醫(yī)的理論及實踐，從國內(nèi)逐漸走向國外。中醫(yī)藥國際化可以依靠國家的“一帶一路”戰(zhàn)略，從兩條路出發(fā)，一條是旱路，即西北的甘肅。一條是水路，即南方的廣東。目前的狀況是廣東比甘肅做得更好。據(jù)WHO統(tǒng)計，到2050年，世界中草藥市場將達(dá)5萬億美元，因此大有前途。

（五）建議

1.提高對中醫(yī)藥的認(rèn)識。無端地否定中醫(yī)，說中醫(yī)不科學(xué)，中醫(yī)不能治病，或武斷地肯定中醫(yī)，說中醫(yī)就是科學(xué)，包治百病，都是不客觀、不正確的。中醫(yī)要在疾病認(rèn)識、臨床診療中找到自己的正確定位，任何方法學(xué)都只能解決相應(yīng)的問題，不能包打天下，中醫(yī)是這樣，西醫(yī)其實也是這樣。這方面既要做加法，也要做減法。

2.加大中醫(yī)藥投入。不僅要加大國家的投入，而且要納入民營資本。這方面要做乘法。

3.加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)。這方面要下大力氣，培養(yǎng)的方法既要注重傳統(tǒng)理論知識和有效實踐的學(xué)習(xí)，也要注意現(xiàn)代科學(xué)知識的培訓(xùn)，對于中醫(yī)藥人才培養(yǎng)要在整合醫(yī)學(xué)上下大功夫，只有這樣的人才將來才能更好地推動中醫(yī)藥學(xué)的全面和正確發(fā)展。這方面要做乘法。

4.改變中醫(yī)藥研究策略。我個人的建議是發(fā)揚“古為今用，洋為中用，他為我用”，我國青蒿素的研制成功就是這三條策略的結(jié)晶。具體地說就是我以前說的四句話“從微觀到整體，以療效為標(biāo)準(zhǔn)，變不治為可治，從配角到主角”，但四個方面不是單一施行的，加減乘除都要做，然后把結(jié)果整合起來。整合就會發(fā)現(xiàn)常法難以發(fā)現(xiàn)的新現(xiàn)象、新療法。比如，對于晚期難治性腫瘤，誰也沒有好辦法，但我國的抗癌中藥注射液康萊特，在美國Ⅱ期效果很好，取得了兩個兩個月的好成績，即康萊特組與常規(guī)西藥化療組比較，中位生存期延長了1.9個月，中位無疾病進(jìn)展生存期康萊特組為114天，比西藥組延長了近2個月，于是已被FDA批準(zhǔn)進(jìn)入三期臨床試驗。目前臨床腫瘤治療藥品不容樂觀，一個藥在100個病人中只要有30個明顯緩解就認(rèn)為該藥可用，如有50%明顯緩解就可以上市，可上市以后全部病人都在用，100個用、1000個用、10000個用，將有成千上萬病人不該用而用了無效藥。實際數(shù)字還在無限擴(kuò)大，療效可想而知。在此情況下，康萊特能取得如此效果，當(dāng)然會受到世界矚目。這就是一個“從微觀到整體，以療效為標(biāo)準(zhǔn)，變不治為可治，從配角到主角”的實證。

結(jié)語

全民健康十分重要，為之服務(wù)的醫(yī)改是一道主題，或稱主項。主項要改什么？其實大家的認(rèn)識一致，那就是要改分項。分項是什么？就是我在前面列舉的8個方面（至少是8個），即資源配置、衛(wèi)生立法……等等。這些分項在過去的實踐中是合理的，也是做過貢獻(xiàn)的，但隨著時代的發(fā)展，民眾及其需求發(fā)生了變化，這些分項就與主項不適應(yīng)了，這就得改，改就是要改分項。但分項怎么改？大家的認(rèn)識就不很一致，甚至很不一致了。其實，每一個分項中又包含有若干單項，同然，這些單項與各自的分項，繼之與主項在過去是相宜的，但現(xiàn)在不適應(yīng)了，就必須對其進(jìn)行修改或校正。改的辦法不外乎對單項進(jìn)行加減乘除，少了就加，大加就乘；多了就減，大減就除。加減乘除，最后使單項與其分項趨于合理。各分項自己合理了，但對于主項的要求不一定個個恰當(dāng)，于是根據(jù)主項的要求對各分項通過加減乘除再行調(diào)整，這就叫醫(yī)改。

醫(yī)改是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，任何結(jié)果的誕生都會引發(fā)不同意見。檢驗的標(biāo)準(zhǔn)還需實踐，還要時間。因此，在某一特定時間、特定地點、特定人群，難有絕對正確的答案，也難有普適的結(jié)果。因為自然在變、社會在變、民眾的需求更在變。生命的本質(zhì)是越來越短，但人們對壽命的期望越來越長，對生存標(biāo)準(zhǔn)的要求越來越高。因此，健康是一道永恒的主題，那醫(yī)改就永遠(yuǎn)在路上。

作者為中國工程院院士。本文引自《醫(yī)學(xué)爭鳴》2016年第7卷第3期